甲状旁腺肿瘤45例临床分析

　　甲状旁腺肿瘤是少见的内分泌肿瘤,我们收集近年来吉林大学第一医院收治的弱 例甲状旁腺肿瘤患者的临床资料进行分析,以探讨本病的诊断及治疗方法,现总缔报道如下。

临床资料

1一般资料:我院2005年 1月 -2012年 6月 诊断为甲状旁腺肿物患者共45例 ,男 9例 ,女 36例 ,男 女 比例为 1∶ 4;年龄20-75岁,中位年龄辐 岁.其中甲状旁腺腺瘤 34例,甲 状旁腺囊肿 5例,甲 状旁腺癌 6例。18例患者伴有明显临床症状。单纯伴有骨痛、 骨质改变者 6例 ,其 中2例伴有频发骨折;单纯伴有泌尿系统结石者 3例 ;同时伴有骨骼系统、 泌尿系统表现者 6例 ;以胰腺炎为主要症状者 2例 ; 以间断恶心、 呕吐、 进行性消瘦为主要症状者 1例 。

2影像学检查:(1)颈部多普勒超声检查:42例超声描述肿物位于甲状腺上极、 下极或背侧,考虑为甲状旁腺肿物。甲状旁腺囊肿呈囊性,无回声 ,包膜完整;甲状旁腺腺瘤为实质性低回声,形状规则,边界清,内 部回声均匀或欠均匀,肿瘤常见丰富血流信号,并有甲状腺边缘血管供血;甲 状旁腺癌也呈实质性低回声,形状不规则,边界不清,内部回声不均匀,内见细点状或条状钙化回声,周 围血流信 号丰富。3例误诊为甲状腺肿物。超声定位诊断率93.33%。 (2)甲 状旁腺显像(99mTc-MIBI):有23例行该检查,20例出现肿瘤部位放射性核素异常浓聚提示甲状旁腺占位,2例未见明显异常甲状旁腺肿瘤45例临床分析 腺显像定位准确率为86.96%。 (3)CT检 查:4例患者术前行颈部 CT检查,3例 患者提示为甲状旁腺肿物,1例未见明确肿物。 3实验室检查:(1)PTH检测:33例 患者检查 PTH, 30例 PTH升高,占 90.9%。 其 中甲状旁腺癌 4例,PTH 372.20 ~2853pg/ml,是 正常值的 42~32.4倍 ,均高十 2倍;甲状旁腺腺瘤26例,PTH96~4607pg/ml,是正常值的 1.10~52.34倍,高于 2倍以 者 18例,占72%.

3例正常病例包括甲状旁腺囊肿 1例 ,甲 状旁腺腺瘤 2例。(2)高钙血症:17例正常(甲 状旁腺囊肿 5例 ,甲状旁腺癌 1例 ,甲 状旁腺腺瘤 11例 ),1例未记载(甲 状旁腺腺瘤)。27例血钙升高,占 61.36%(27/44),其 中甲状旁腺癌 5例 ,甲 状旁腺腺瘤22例。

4手术及病理结呆:5例 甲状旁腺囊肿均行甲状旁腺囊肿切除术。甲状旁腺腺瘤患者中,26例实施了甲状旁腺肿物切除术,8例患者因合并甲状腺肿物行甲状旁腺腺瘤切除及甲状腺肿物切除术。6例 甲状旁腺癌中;1例术中快速病理癌组织是分叶状浸润性生长,侵及周边甲状腺组织,问质伴玻璃样变性及钙化,壁 内脉管可见癌浸润。明确诊断为甲状旁腺癌,行甲状旁腺癌及同侧甲状腺全切除术;4例快速病理为甲状旁腺腺瘤,与 同侧甲状腺界限不清行甲状腺近全切除(或全切除)及 甲状旁腺肿物切除;1例术中快速病理考虑髓样癌,行甲状腺癌根治术。

5随访及预后:除囊肿患者外,手术成功切除病灶者即出现低血钙症状如不同程度的口唇、 指尖麻木感甚至全身抽搐;静脉补充葡萄糖酸钙注射液后缓解。PTH术后 3~7d 测定基本恢复正常。惟有 1例复发甲状旁腺癌手术前后 PTH无明显改变,患者术后 2年死于全身多发转移。其余患者随访 5个月 ~5年,血清钙、 PTH均正常,无 甲状旁腺机能异常。

讨 论

甲状旁腺肿瘤多数伴有原发性 甲状旁腺功能亢进症 (primary hyperparathyroidism,PHPT).虽 然以往大多数的患者表现为严重的骨病和肾病,但 目前无症状患者的百分比却在增加。在 UCSF的一组病例中,与 甲状旁腺疾病直接有关的严重并发症的患者不到 1/3[l]。 我们的病例中有泌尿系统或骨关节系统症状表现者为 硐 0%,高钙血症者为 61.4%。 此结果与临床认识不足、 病例记载不详也有一定关系。

当患者有肌肉无力、 厌食、 恶心、 便秘、 多尿及烦渴等症状时医师应予以重视,因 为这些症状常是 PHPT最 早期症状:[1]。本组患者中间断恶心、 呕吐者仅 1例 ,可能是因为病历临床资料不全引起,但病历临床资料不全恰恰是重视不足造成的。郇 例中2例胰腺炎患者因出现高钙血症,进一步检查确诊为 PHPT。 故临床工作巾遇到血钙升高、 反复泌尿系统结石、 骨关节痛、 骨质疏松、 消化系统症状者应引起重视,警惕甲状旁腺疾病的可能性,及时检测 PTH、 血钙、 血磷以及碱性磷酸酶的水平。

颈部超声检查见位于甲状腺上极、 下极或背侧部位的肿物应考虑可能来源于甲状旁腺。当肿瘤较大时,常挤压甲状腺组织,不易鉴别其来源。可以通过甲状旁腺显像鉴别。甲状旁腺显像是一种敏感性较高的方法,肿瘤部位放射性核素异常浓聚,对多发性、 转移性或异位性病变尤有意义。对无功能性甲状旁腺囊肿无意义。对甲状旁腺肿瘤敏感性为 96%,特异性83%,准确性97.6%,对 甲状腺和甲状旁腺病变的区分和定位有重要作用,应作为常规检查方法[2]。颈部超声检查和甲状旁腺显像联合应用可以提高定位诊断的准确率[3].颈部 CT或 MRI结合核素显像对于发现纵隔内异位甲状旁腺意义较大。

治疗上,无功能性甲状旁腺囊肿可以观察,若 出现压迫症状者,可以行超声引导下穿刺抽取囊肿内液体,并注射无水乙醇进行治疗。对于定位准确的甲状旁腺腺瘤,可行甲状旁腺瘤切除术。甲状旁腺癌发病率极低,血钙浓度、 PTH和碱性磷酸酶升高地更明显。甲状旁腺癌的诊断很大程度上依赖术中对大体标本的判断,术 中冰冻病理对鉴别甲状旁腺肿瘤的良恶性意义不大[4]。 6例 甲状旁腺癌中只有 1例术中快速病理诊断符合,可见病理诊断的困难性。术中探查非常关键,甲状旁腺癌常局部固定,质地较硬,常侵及周围组织如肌肉、 甲状腺、 神经、 胸腺等。病理可见异常核分裂象, 侵犯包膜和血管,形成小梁结构,厚纤维带及局部淋巴结转移是目前良恶性肿瘤鉴别的惟一依据[5-6]。术中若发现甲状旁腺肿物侵及周围组织时应及时与病理科沟通,以提高术中冰冻病理诊断率。手术应切除甲状旁腺癌及同侧甲状腺,并行中央区淋巴结清扫。

PHPT术后常出现低血钙症状,是手术成功的标志。实施术中甲状旁腺素快速测定可使手术医师更加准确地判定病变旁腺组织是否被完整切除[7]。术后应常规监测血钙、 血磷、 碱性磷酸酶及 PTH水平,注意患者有无 口周、 手足麻木及手足抽搐。术后应常规应用改善甲状旁腺微血管循环药物,同时静脉补充葡萄糖酸钙注射液,可降低术后低血钙症状,减轻患者痛苦。

参考资料

[1]王德炳. 克氏外科学,2版[M].北京:人民卫生出版社,2000.541.

[2]徐少明,郑毅雄,王平. 原发性甲状旁腺功能亢进症并发甲状腺疾病21例临床分析[J].中华普通外科杂志,2007.81-84.

[3]周建平,李昱骥,董明. 原发性甲状旁腺功能亢进的定位诊断[J].中华普通外科杂志,2005.227-228.

陈曦,蔡伟耀,何永刚. 甲状旁腺癌的诊断和治疗[J].中华普通外科杂志,2006.633.

[4]Iacobone M,Masi G,Barzon L. Hyperparathyroidism-jaw tumor syndrome:a report of three large kindred[J].Langenbecks Archives of Surgery,2009.817-825.

[5]张梅,陶阳. 一个家族性甲状旁腺癌家系报告[J].中华普通外科杂志,2010.1010-1011.

[6]董建宇,管珩,朱预. 368例甲状旁腺功能亢进症的外科治疗[J].中华普通外科杂志,2011.290-291.