动脉瘤性蛛网膜下腔出血并发急性神经源性肺水肿临床分析

　　急性神经源性肺水肿(ANPE)是在无原发性心、肺和肾脏等疾病的情况下，由于中枢神经系统疾病或颅脑损伤引起的急性突发颅内压增高而导致的肺水肿[1]，现对我院收治的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者365例中的13例并发ANPE患者进行系统性回顾性分析，探讨其临床特点和防治措施。

1　资料与方法

11　一般资料：收集我院自2010年10月～2013年10月收治的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者365例，其中13例并发ANPE，女9例，男4例，平均年龄(5125±1204)岁。本组病例中均处于Hunt-HessⅢ级和Ⅴ级之间，其中有2例处于Hunt-hessⅢ级，7例处于Hunt-HessⅣ级，4例为Hunt-吉林医学2014年4月第35卷第11期 ·2345· HessⅤ级。

12　诊断：本组病例中所有患者头颅CT诊断为有蛛网膜下腔出血，头颅CTA、或者DSA检查证实有颅内动脉瘤。APEN诊断依靠临床表现和影像学检查，其主要临床表现为呼吸困难，呼吸频率过快(一般大于30次/min)，经气管可吸出粉红色泡沫样痰，血氧饱和度较低;肺部听诊可闻及大量湿性音;胸部CT检查提示双肺广泛性渗出性病变。

13　治疗方法：治疗上给予镇静并亚低温治疗;给予无创通气不能维持正常血氧饱和度患者，行气管插管并呼吸机辅助呼吸，依据患者血氧饱和度及血气分析调整呼气末正压(PEEP);对于已处理动脉瘤患者，早期行腰椎穿刺放出血性脑脊液治疗;适当限制入量，给予白蛋白、甘露醇及速尿脱水降颅压同时，监测患者中心静脉压及24h出入量;大剂量尼莫地平抗脑血管痉挛;给予甲强龙治疗，同时加用质子泵抑制剂保护胃黏膜及广谱抗生素预防感染。

2　结果

13例动脉瘤性SAH合并ANPE患者，其中有8例患者行动脉瘤介入栓塞术，有5例因考虑患者预后可能较差，动脉瘤介入栓塞术费用大，开颅动脉瘤显微夹闭术风险大，而未行动脉瘤手术。6例肺水肿消退，病情缓解，7例死亡，病死率5385%。

3　讨论

急性神经源性肺水肿(ANPE)的发生与多种因素有关。研究发现，ANPE模型动物的心率、收缩压和舒张压均发生改变，提示全身交感神经系统被迅速激活。交感神经兴奋和儿茶酚胺释放可引起心率增快以及外周血管和肺微血管收缩，导致全身血压升高和肺动脉压升高等一系列级联反应。因此，交感神经兴奋对ANPE的发生和发展起着直接或间接的主要作用，ANPE也被称之为“严重交感神经放电”或“儿茶酚胺风暴”。ANPE的确切发病机制尚不明确，目前主要有冲击伤理论和渗透性学说[2]，颅内压和一些脑内神经核团在ANPE的触发阶段起着不可或缺的作用。SAH患者的ANPE发生率可达8% ～29%[3]，80%以上的非外伤性SAH是颅内动脉瘤破裂所致。动脉瘤性SAH是ANPE最重要的危险因素，有报道认为在Hunt-HessIV级和V级以及Fisher3级和4级的动脉瘤性SAH患者中，ANPE发生率较高，提示ANPE与SAH的临床分期和出血量有关，本组病例中均处于Hunt-HessⅢ级和V级之间，其中有2例处于Hunt-hessⅢ级，7例处于Hunt-HessⅣ级，4例为Hunt-HessⅤ级。有关动脉瘤的部位或形态对NPE风险是否存在影响，目前仍存在不少争议。本组资料中后循环动脉瘤破裂导致ANPE的有7例，前循环动脉瘤破裂引起ANPE6例，考虑动脉瘤的位置与APNE无明显关系，ANPE可能与动脉瘤破口方向及出血量有一定关系，动脉瘤破口朝向下丘脑及出血量较大、颅内压较高，引起下丘脑直接损伤、脑干及丘脑灌注压下降，从而导致交感神经兴奋引起ANPE可能。ANPE可在脑血管病后数小时内发生，也可数天后发生。ANPE的主要病理学特征为肺血管显著充血、富含蛋白的水肿液渗出和肺泡内出血。最常见的临床表现是呼吸衰竭的症状和体征，包括呼吸困难、呼吸急促、心动过速和紫绀，部分患者有粉红色泡沫样痰、肺部捻发音和湿音等。急性神经系统疾病患者出现上述症状和体征时，应考虑并发ANPE，早期胸部X片和CT检查主要表现为双肺弥散性肺泡浸润。早期中心静脉压监测一般在正常范围内，提示ANPE为非心源性肺水肿;动脉血气分析提示显著低氧血症，动脉血氧分压和吸入氧浓度之比(PaO2/FiO2)常常<300，存活的ANPE患者肺水肿通常在24～72h后快速消散。但是导致ANPE原发疾病较重，若处理不当，患者死亡率较高。本组患者中有7例死亡，死亡率达5385%。ANPE的治疗必须在处理原发性脑损伤且不损害脑血流动力学的同时，改善患者的氧合功能，避免加重肺损伤以及可能伴随的心肌功能障碍。ANPE治疗的最主要目标是满足患者的氧合需要，对于不伴有高碳酸血症的缺氧患者，机械通气可提高肺容量。使用有创还是无创通气，取决于患者的意识障碍水平和ANPE的严重程度，轻症患者可使用无创性通气，而严重患者则必须早期进行气管插管和机械通气，对于吸入高浓度氧仍然无法改善缺氧时，依据血气分析调整呼气末正压通气(PEEP)[4]，通过升高胸腔内压力来提高氧合。然而，由于PEEP可提高胸内压和阻止静脉回流，有使颅内压增高的风险，从而导致蛛网膜下腔出血原因的动脉瘤再破裂危险，故应积极处理发病原因(颅内动脉瘤)，同时应密切关注颅内压、脑灌注压和心血管系统状态，如果出现呼吸机抵抗，可应用具有镇静作用的肌松药以防止颅内压增高。SAH可导致颅压在短时间内迅速增高，由于颅内压增高是脑血病并发ANPE的主要机制之一，因此降低颅内压在控制由此引起的ANPE治疗中显得尤为重要。早期有效降低颅内压并减轻由于颅内压增高所致的神经组织受压和脑灌注减少，从而减轻对下丘脑和丘脑下核团的刺激以及对延髓腹侧的压迫，将有效减少脑血管病后ANPE的发生。但是降颅压同时，有引起患者血容量不足的风险，而为防治的SAH导致的脑血管痉挛，又需要一定的血压和容量，故降颅压同时，应监测患者出入量情况及中心静脉压变化情况。亚低温可有效降低脑出血并发ANPE患者血促肾上腺皮质激素释放激素、促肾上腺皮质激素、皮质醇和血管加压素水平，应用亚低温治疗能减轻ANPE引起的过度应激反应[5]。因此，抑制过度应激以及下丘脑-垂体-肾上腺轴通路是防止ANPE的有效方法之一。亚低温还可以通过阻断Ca2+内流、抑制炎性细胞因子和黏附分子表达、减少自由基产生等，在ANPE治疗中发挥作用。激素可降低肺部毛细血管通透性，减轻肺水肿，也可有效防治脑水肿，阻断肺水肿及脑水肿之间的恶性循环。本组病例中患者均使用激素治疗，但需要注意的是使用激素同时应给予质子泵抑制剂保护胃黏膜，同时给予抗生素预防感染。

总之，SAH并发ANPE患者，病情危重，早期诊断，处理原发病，保持患者呼吸道通畅，满足患者氧和需要，降低颅内压，保持正常脑灌注压，同时镇静及亚低温治疗，适当给予激素治疗，控制输液速度，维持出入量平衡，有利于改善患者预后。

4　参考文献

[1]　王忠亮，吴　俊，王坚强.蛛网膜下腔出血并急性神经源性肺水肿9例[J].实用医学杂志，2009，25(14)：2310.

[2]　李瑾沙，杜　鹃，张均.脑血管病并发的神经源性肺水肿[J].国际脑血管病杂志，2010，18(8)：617.

[3]　MuroiC，KellerM，PangaluA，eta1.Neurogenicpulmonaryedemainpatientwithsubarachnoidhemorrhage[J].JNeurosurgAnesthesiol，2008，20(3)：188.

[4]　李贵福，陈发军，朱文燕，等.动脉瘤性蛛网膜下腔出血合并急性神经源性肺水肿临床分析[J].中国神经精神病杂 ·2346· 吉林医学2014年4月第35卷第11期志，2012，38(6)：363.

[5]　梁　成，王纪佐，李　新.头颅亚低温治疗神经源性肺水肿的研究[J].南方医科大学学报，2008，28(9)：16963.