结肠肿瘤、直肠肿瘤患者术前肠道准备的探讨

　　理想的普外科术前肠道准备要达到操作方法简便，患者舒适度高，营养充足、肠管清洁、空虚，不干扰水、电解质平衡、维护肠道菌群平衡等标准，有利于减少各种术后并发症等。本次研究采取使用无渣型肠内营养素进行术前肠道准备，并与传统肠道准备方法相比较，取得了比较满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择无胃肠道梗阻，无感染的结、直肠癌患者共46例，分为试验组与对照组，每组23例。试验组男14例，女9 例，年龄42～73岁，平均63.1岁。其中直肠癌11例，乙状结肠癌 5例，右半结肠癌3例，横结肠癌1例，左半结肠癌3例。对照组男 15例，女8例，年龄47～71岁，平均62.7岁。其中直肠癌12例，乙状结肠癌4例，右半结肠癌4例，左半结肠癌3例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 肠道准备方法

 1.2.1 试验组：术前3天禁其他饮食。口服立适康短肽型肠内营养制剂。患者每天摄取剂量(kcal)(1 kcal=4.184 kJ) =[身高(cm)-105]×30;术前12 h禁食，4 h禁饮，术前不口服泻药，不灌肠。

 1.2.2 对照组：术前3 d流质饮食(家属自备米汁、牛奶、果汁等)，并口服缓泻剂，每晚灌肠1次，术前1天口服聚乙二醇电解质散，术前1天晚上进行清洁灌肠。术前12 h禁食，4 h禁饮。

 1.3 监测指标：所有病例均在肠道准备前及术后7 d检测有关营养评价指标(体重、总淋巴细胞记数、血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白)。均由我院检验中心利用全自动生化分析仪测定。术前观察肠道准备期间患者自我感受。术中观察肠腔清洁状况及肠黏膜情况。肠道清洁度判定按肉眼观察分为3级：Ⅰ 级，清洁，肠道干净，肠腔内无粪水和粪渣;Ⅱ级，较清洁，肠道基本干净，肠腔内有少许黏液或粪水样流质;Ⅲ级，不清洁，肠腔内有较多粪水或成形便[1]。术后观察肛门排气恢复时间及并发症发生情况。 1.4 统计学方法：使用SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析，各项参数以均数±标准差( s x± )表示，采用t和χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肠道准备前与术后7 d营养评价指标比较：术后各项实验室指标中，试验组的白蛋白、前白蛋白值高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。而试验组术后7 d较术前体重平均降低3.49 kg，少于对照组(平均降低5.57 kg)，血清总蛋白平均降低1.13 g/L，少于对照组(平均降低5.83 g/L);其他指标，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 肠道准备期间患者耐受情况与自我感受：试验组患者在应用肠内营养后，自我感觉良好，无乏力现象，均未从周围静脉补充液体。对照组患者进行为期3 d的肠道准备后，均有不同程度饥饿感，2例出现乏力、虚弱及肛门不适的现象，部分患者接受周围静脉补充液体。

2.3 术中肠腔清洁状况及肠黏膜情况：两组患者肠道均清洁，未发现粪便黏附在肠黏膜上。对照组个别患者肠黏膜出现充血、苍白、水肿等，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 术后肠功能恢复情况：试验组术后肛门排气恢复时间平均为(31.55±4.36)h，对照组则为(38.15±6.52)h，试验组肠道功能恢复时间早于对照组(P<0.05)。

 2.5 术后感染与并发症发生情况：试验组患者发生切口感染1 例，无并发腹腔感染、盆腔感染、吻合口瘘等并发症;对照组发生吻合口瘘1例，切口感染1例。

 3 讨论

传统的结、直肠肿瘤术前肠道准备方法主要包括进食流质、服用泻药、术前清洁灌肠及预防性使用抗生素。主要是通过清除肠道的粪便，减少肠腔内的细菌数，给手术创造“清洁”的肠道环境，减少术后并发症。但近年研究发现，完整的肠道菌群对于下消化道产生、释放和吸收重要营养物质是必须的，同样对于防治感染、刺激吻合口愈合及预防腹膜粘连也是必须的[2]。过度肠道准备可破坏天然肠道屏障，引起患者肠道菌群失调。食物对肠黏膜上皮有营养作用，过少的食物摄入使肠黏膜发生萎缩、通透性改变，菌群失调，肠道免疫功能降低，不利于术后康复及营养状态改善[3]。一些近期的研究显示，新型的肠道准备，如术前几天给予肠内营养素，能一定程度上改善结直肠癌术后的细胞免疫功能[4]。有利于维持内环境的稳定，使患者安全度过围手术期。可减少感染、粘连、吻合口瘘等并发症的发生[5]。本次研究在手术前给予无渣型肠内营养制剂代替普通流食，术后观察组吻合口瘘、切口感染等并发症并未增加(P>0.05)。但观察组术后排气时间比对照组明显缩短(P<0.05)，提示术前肠内营养有助于患者术后胃肠功能的恢复，产生这一结果的原因可能在于肠内容物对肠黏膜上皮有营养作用，防止菌群易位，维护了肠道菌群的生理状态。此外，由于本次研究把术前给予低热能的肠道准备过程变为给予足量热能的肠道准备过程，试验组术前无饥饿、乏力等不适感觉，无低血糖发生，而对照组均有不同程度的饥饿感，2例出现乏力明显，且因腹泻导致肛周不适。提示这种新型的肠道准备方式不但简化了术前准备工作，有利于减少患者围手术期的体能消耗和痛苦。传统术前反复导泻、灌肠，可导致肠道内大量液体和电解质丢失而引起水电解质平衡的紊乱，多次灌肠易损伤直肠黏膜导致出血，给肠道细菌异位增加了的机会[6-7]。对于低位直肠肿瘤患者，易引发感染、脱落的肿瘤细胞逆行性在肠道内的种植、播散，从而导致术后吻合口复发。近年来国内外已有学者提出废除术前机械性肠道准备[8-9]。本次研究所用无渣型肠内营养素不含膳食纤维，肠道可以完全吸收，在提供每天所需的能量和营养素的同时，不会对肠道造成污染，避免了反复导泻、灌肠等导致的感觉不适、水电解质紊乱、肠道黏膜机械损伤等，维护了肠黏膜的正常生理功能和肠道菌群平衡。术中观察发现，试验组肠道清洁，无粪便沉积与传统肠道准备的肠道清洁程度差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者的手术前后营养指标研究显示：试验组术后白蛋白、前白蛋白值明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组体重及血清总蛋白平均降低数值少于对照组，提示术前肠内营养更有利于维持患者原有的营养状态，增加手术耐受性。而其余营养指标无差异，这可能与患者肠外营养的积极参与有关。因此，笔者认为，结、直肠肿瘤患者术前肠道准备期间，使用无渣型肠内营养支持，具有一定的临床价值，值得推广。

 4 参考文献

[1] 黎成金,李金茂,赖大年,等.术前肠内营养对大肠癌患者内环境的影响[J].消化外科,2004,3(5):322.

[2] 蒋朱明.危重症患者的营养支持[M].北京:人民卫生出版社, 2008:144.

[3] 陈增杰,陈福春.肠内营养制剂用于术前肠道准备[J].中国临床营养杂志,1999,7(4):184.

[4] 许彬东.肠内营养制剂在结直肠癌术前肠道饮食准备中的应用 [D].福建医科大学,2009.

 [5] 邢巧英,景秀琛,刘建夏.肠内营养制剂在结、直肠肿瘤术前肠道准备中的应用与护理[J].齐齐哈尔医学院学报,2003,24(9):1023.

[6] 陈丽莉,辛国明,陈宋佑,等.直肠疾病术前肠道准备实施肠内营养措施的临床研讨[J].上海医药,1999,20(5):25.

[7] 徐禹静,吴晓芹,朱金凤.老年人不同肠道准备的临床研究[J].实用护理杂志,2002,18(11):19.

 [8] Fasjoen P,Roumen R,Buitenweg J,et al.Outcome of amulti center,randomized trial in elective open colon surgery[J].Dis Colon Rectum,2005,48(8):1509.

[9] 王 颀.结直肠术前肠道准备现状[J].中国肛肠病杂志,1990, 4(1):35