左半结肠癌伴急性梗阻的手术治疗体会
发表时间：2014-01-21 浏览次数：593次
结肠癌是胃肠道肿瘤中最常见的消化道恶性肿瘤，主要位置在乙状结肠，其次是盲肠与升结肠以及降结肠和横结肠。结肠癌并发肠梗阻的发生率为8%～21%，并呈逐年上升的趋势[1]。肠梗阻是结肠癌最为常见的并发症之一，起初病情症状较轻，一旦发展到全梗阻合并其他严重并发症时，临床治疗较为困难。此时，选择及时、有效的外科手术治疗方式就显得尤为重要[2]。我院对2009年1月~2011年6月间收治的46例结肠癌致肠梗阻患者进行了外科手术治疗，效果显著，现总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：本组46例患者，其中男29例，女27例，年龄44~79岁，平均61.4岁。患者出现梗阻症状至到就诊时间0.5～9 d，平均4.5 d。患者均有腹胀、腹痛、肛门停止排便、排气等结肠梗阻表现。患者入院后查体，肠鸣音降低或消失，腹部压痛、反跳痛。术前有便血、便秘、里急后重等大便习惯改变者41例。腹部X线平片、增强CT提示：低位结肠梗阻。纤维电子肠镜检查，明确病理诊断者10例。术中发现肿瘤位于结肠脾曲17例，降结肠13例，乙状结肠26例。术后病理分型：腺癌33例，未分化癌7例，黏液癌6例。
1.2手术方法：本组46例均接受手术治疗，Ⅱ期手术13例，永久性结肠造口术2例，Ⅰ期手术33例。术中采用的灌洗方法如下：先充分游离结肠，首先在距离肿瘤5～10 cm处切断近端结肠，将直径2～3 cm的螺纹管插入断端，用粗丝线结扎固定螺纹管，接下来常规阑尾切除，从阑尾口插入24号Foley导尿管。为了防止灌洗液体流入小肠，用肠钳夹闭回肠末端，然后用温生理盐水持续滴入Foley管行持续灌洗，灌洗时间约30 min，直至流出液体彻底变清为止。接下来用灭滴灵+丁胺卡那霉素冲洗结肠，冲洗完毕后拔出螺纹管及尿管，处理阑尾残端，修剪结肠边缘，在梗阻远端插入肛管，用生理盐水直至冲洗清亮。用碘伏消毒肠腔，吻合完毕留置肛管。Ⅱ期手术13例，其中5例采用Hartmann术式。永久性结肠造口术2例。
2结果
Ⅰ期手术33例，Ⅱ期手术13例，永久性结肠造口术2例;术后并发切口感染4例，吻合口瘘2例，腺癌33例，未分化癌7例，黏液癌6例，死亡1例，治愈率为97.8%。
3讨论
大肠癌在我国是最常见的恶性肿瘤，其中左半结肠癌大约占大肠癌发病率的54%左右[3]。左半结肠癌并发急性肠梗阻是较常见的外科急腹症，有以下几个特点：①左半结肠癌伴梗阻一般为闭袢性肠梗阻，持续梗阻可以影响肠壁的血液循环，病情进一步发展发生结肠坏死、穿孔甚至感染性休克。②左半结肠癌起病隐匿，病程迁延，发展缓慢，早期明确诊断比较困难。本病患者大多数为中老年人，一般常伴有基础疾病，大约有50%以上的患者为65岁以上的老年人。③出现梗阻症状以后，患者一般情况较差，一般伴有贫血及低蛋白血症以及水电解质平衡紊乱。
分期手术使部分患者失去了肿瘤切除的机会，同时又增加了患者的痛苦和经济负担。故主张Ⅰ期手术切除吻合。Ⅰ期手术需要注意以下几点：①术中结肠减压及灌洗是关键：术中需要彻底近端结肠减压和灌洗，这是手术成功的关键。这样有利于术野的显露和手术的操作，也有利于扩张肠管的恢复。②加强术后管理：术后要继续纠正患者营养不良及水、电解质失衡，促进吻合口愈合，减轻肠壁水肿，选用足量、高效抗生素。定时扩肛，使肛门括约肌松弛，避免影响吻合口愈合[4]。③充分的术前准备：必须及时纠正患者水、电解质平衡紊乱以及贫血、低蛋白血症。及时、合理应用抗生素，改善患者重要脏器功能。④重视手术操作：吻合口需做到“上要空、口要松、下要通”，目的是保证吻合口血运、吻合口没有张力。
由于急诊手术未作肠道准备，肠内粪便堆积，大量细菌生长繁殖，易引起腹腔感染。同时梗阻上段肠壁增厚，炎性水肿，肠管口径不一致，吻合后易发生吻合口瘘。有下列情况时应以分期为好：①患者一般情况差，低蛋白血症以及贫血不能耐受手术者，患者有合并基础疾病以及年老体弱不能行急诊手术者。②结肠癌合并肠穿孔引起弥漫性腹膜炎者。③术医生由于经验不足，不能应付复杂情况时。④部分乙状结肠下段、直肠上段癌患者。
4参考文献
[1]贾鹏松.结肠癌致肠梗阻外科治疗体会[J].医药论坛杂志，2007，28(7)：30.
[2]张治平，肖勇.结肠癌致急性肠梗阻56例外科治疗体会[J].腹部外科，2005，3(1)：85.
[3]于智勇.I期切除吻合治疗梗阻性左侧结肠癌21例体会[J].实用全科医学，2005，3(3)：233.
[4]邓海军，韩述岭，黄祥成，等.术中结肠灌洗一期治疗梗阻性左半结肠癌58例临床分析[J].腹部外科，2009，22(1)：25.
[收稿日期：2013-01-30编校：王丽娜]
