胃肠道间质瘤25例临床病理分析

张喜卿,张同全,孙明祥,孙天玉,程　倩　　(解放军第153中心医院病理科,郑州450042)　　胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)是起源于胃肠道肌壁间的非上皮性、非淋巴造血组织及非一般血管脂肪组织的、以梭形细胞为主要成分的间叶性肿瘤,可发生于胃肠道全长范围,另外网膜、肠系膜、腹膜及后腹膜均可发生等。有的学者认为GIST起源于Cajal间质细胞(胃肠道的起搏细胞)[1],但也有的学者认为它起源于间质干细胞。由于GIST的报道较少,且其诊断、鉴别诊断及生物学行为的判断较困难,本研究对25例GIST进行了临床病理及免疫组织化学观察,以期提高对该瘤的认识水平。1　材料与方法1. 1　材料　　收集1994年1月至2003年12月我院及部分外院手术切除的消化道、网膜或肠系膜的间叶源性肿瘤,所有标本均10%甲醛固定,石蜡包埋,切片4μm,并以CD117、CD34、S-100、波形蛋白(Vimentin,Vim)、结蛋白(Desmin,Des)及平滑肌肌动蛋白(SMA)抗体进行免疫组织化学检测。依据光学显微镜的观察及免疫组织化学检测结果,最后确诊GIST25例(胃10例、小肠8例、食道4例、十二指肠1例、直肠1例及肠系膜1例)。1. 2　GIST良恶性的划分　　按照Emory等[2]提出的标准将GIST分为良性、恶性及潜在恶性(交界性)。恶性指标:①肿瘤具有浸润性;②肿瘤出现远、近脏器的转移。潜在恶性的指标:①胃GIST直径>5·5cm,肠GIST>4 cm;②胃GIST核分裂>5个/50HPF,肠GIST>1个/50 HPF;③肿瘤出现坏死;④肿瘤细胞有明显异型性;⑤肿瘤细胞生长活跃,排列密集。具备1项恶性指标或2项潜在恶性指标时,诊断为恶性GIST;仅有1项潜在恶性指标时,为潜在恶性GIST;未见上述指标时,则为良性GIST。1. 3　免疫组织化学染色结果判断　　采用S-P法,免疫组织化学染色阳性细胞数>10%即认为该例阳性,低于10%为阴性。CD117以细胞质和细胞膜着色为阳性,CD34、Vim、Des及SMA以细胞质着色为阳性, S-100以细胞质和细胞核着色为阳性。2　结果2. 1　临床资料　　男性, 16例,女性, 9例,年龄26~75岁,平均56·4岁。肿瘤位于胃10例(40% ),小肠8例(32% ),食管4例(16% ),十二指肠1例(4% ),直肠1例(4% ),小肠系膜1例(4% )。临床表现无特异性,大部分病例以腹痛、腹胀为主(12例),部分可出现消化道出血(7例),部分可出现腹部包块(6例)。2. 2　大体观察　　肿瘤直径1·5~32·0 cm(平均8·2 cm)。位于黏膜下层4例,肌壁间11例,浆膜下9例,小肠系膜1例,其中6例伴有黏膜面溃疡。良性GIST 10例,肿瘤切面呈编织状,部分则较细腻,一般不见出血及坏死灶。恶性GIST 12例,体积多较大,切面质地细腻或呈鱼肉状,绝大部分可见出血和坏死。潜在恶性(交界性)GIST 3例,表现介于良性与恶性GIST之间。2. 3　镜检　　瘤组织主要由两种瘤细胞形态,即梭形细胞和(或)上皮样细胞构成。梭形细胞为主18例(72% ),上皮样细胞为主5例(20% ),另有2例为2种细胞的混合型(8% )。梭形细胞形态较一致,细胞核呈杆状,两端钝圆或长梭形,细胞质丰富嗜酸性,肿瘤细胞排列成束状、编织状或漩涡状(图1)。上皮样细胞体积较大,形态不一,呈多角形或卵圆形,细胞质空亮或微嗜酸性,核周可出现亮区(图2)。恶性GIST可见核分裂象,核仁明显,并可见瘤巨细胞。图1　G IST瘤细胞主要由梭形细胞组成　(HE×200)图2　G IST瘤细胞主要由上皮样细胞组成,核圆,细胞质透明或嗜酸性　(HE×200)2. 4　免疫组织化学检测　　CD117阳性表达23例(92% ) (图3),其中恶性11例;CD34阳性表达21例(84% ),其中恶性10例;Vim良恶性均阳性表达; S-100阳性表达4例(16% ),其中恶性2例; SMA 2例阳性(8% ),良恶性各1例;Des良恶性各有1例阳性。图3　CD117在肿瘤细胞中阳性表达　(S-P×200)2. 5　治疗与随访　　25例病人均接受手术,其中23例肿瘤予以切除,另2例患者(胃1例,空肠1例)由于腹腔广泛转移,且与周围脏器广泛粘连无法切除,半年到1年先后死亡。23例肿瘤予以切除的患者术后进行了随访, 8例复发。8例复发的患者中, 3例发生肝脏及腹膜转移(随后1~2年先后死亡),另5例再次手术,现无瘤生存已达2~8年。10例良性GIST及2例恶性GIST术后无瘤生存已达3~9年。3例交界性GIST中, 2例术后无瘤生存分别已达3年和7年,另1例术后2年复发,再次手术,现仍健在。3　讨论　　GIST是胃肠道最常见的间叶性肿瘤,光镜很难与胃肠道平滑肌瘤和神经源性肿瘤相鉴别。GIST发病年龄为40~70岁,中位年龄58岁,青年人也可出现。男性患病率略高于女性。GIST多发于胃(60% ~70% ), 20% ~30%发生于小肠,10%以下发生于食管、结肠和直肠,也可发生于肠外,腹腔部位,如肠系膜及腹膜后[3, 4]。本组25例患者,平均年龄56·4岁,男多于女,胃占40%,小肠32%,发生部位所占比例与文献报道不太一致,可能是统计例数较少的缘故。GIST的临床诊断比较困难,患者常因腹部不适、腹痛、腹胀、便血和腹部肿块就诊,但其临床症状不具有特异性,容易与其他疾病相混淆而误诊。本组只有2例于术前CT确诊,其余病例均是在有临床症状时通过手术后病理证实。本病在手术前CT检查和内镜超声对诊断有一定的价值,超声内镜可以分辨出消化道管壁的各层结构,对黏膜下肿瘤的定位及定性有很大的意义[5]。对于GIST的确诊需通过术后病理检查和免疫组织化学检测,GIST具有多样组织学特点,其基本的细胞形态为梭形细胞和上皮样细胞,其中约70% ~80%的肿瘤细胞为梭形细胞, 20% ~30%为上皮样细胞,即以往诊断为平滑肌母细胞瘤或上皮样平滑肌瘤或肉瘤[6]。依据梭形和上皮样细胞的比例可分为梭形细胞型、上皮样细胞型和混合细胞型。本组梭形细胞型18例,上皮样细胞型5例,混合型2例。CD117与CD34是诊断GIST较为特异且敏感的标记物,几乎所有的GIST(80%~100% )均表达CD117。CD117是一种酪氨酸激酶跨膜受体蛋白,是骨髓原始造血干细胞标志物,目前认为它是诊断GIST的特异抗体,CD34是一种造血前体细胞抗原,在GIST中亦有较高的表达率(50% ~80% )[7]。本组病例CD117阳性23例(92% ),CD34阳性21例(84% ), S-100、Des和SMA少数病例呈灶状阳性,Vim均阳性,但由于Vim在其他软组织肿瘤亦呈阳性,所以Vim不能作为诊断GIST的确诊指标。总的来说,GIST的确诊除了其组织学特点外,还要依赖于免疫组织化学检测结果。对于GIST的治疗,目前国内外均采用单纯手术切除,一般不需区域淋巴结清扫[8, 9]。恶性及潜在恶性的病例应及时采取手术治疗,手术切除是最好的治疗方案。对于恶性GIST侵及周围脏器的可行局部肿瘤切除合并周围脏器或部分脏器切除,切缘要广,不能仅限于肿瘤本身。然而,有的恶性GIST患者就诊时已经发生局部浸润和/或远处转移,手术已无法进行,这时可采用STI-571进行治疗,因近年来研究表明大多数GIST的肿瘤细胞存在C-kit基因突变(定位于染色体4q11~21区),该基因编码生长因子跨膜酪氨酸激酶受体———CD117,而STI-571是一种酪氨酸激酶抑制剂,它可抑制GIST细胞系的增殖和促进凋亡细胞的死亡,是治疗进展期GIST合理的靶向药物,其作用机制强调了确定CD117存在的必要性,是治疗GIST的一种非常有潜力的手段[10]。　　关键词:胃肠肿瘤;间质瘤;免疫组织化学　　中图法分类号:R735　　　文献标识码:B参考文献:[1] DE SILVA CM, REID R. Gastrointestinal stromal tumors (GIST): Ckitmutations, CD117 expression, differential diagnosis and targetedcancer therapywith imatinib[J]. PatholOncolRes, 2003, 9(1): 13-19.[2] EMORY TS, SOBIN LH, LUKESL,etal. Prognosis ofgastrointestinal smooth-muscle ( stromal) tumors: dependence on anatomic site[J]. Am J Surg Patho,l 1999, 23(1): 82-87.[3] DEMATTEO R P, LEWIS J J, LEUNG D,etal. Two hundred gastrointestinal stromal tumors: recurrence patterns and prognostic factors forsurvival[J]. Ann Surg, 2000, 231(1): 51-58.[4] MIETTINEN M, LASOTA J. Gastrointestinal stromal tumors--definition, clinica,l histologica,l immunohistochemica,l and molecular genetic features and differential diagnosis[ J] . Virchows Arch, 2001,438(1): 1-12.[5]彭贵勇,房殿春,李向红.消化道黏膜下肿瘤的超声内镜诊断及治疗[J].世界华人消化杂志, 2004, 12(1): 133-136.[6] MIETTINENM, SARLOMO RIKALAM, LASOTA J. Gastrointestinalstromal tumors: recent advances in understanding of their biology[J].Hum Patho,l 1999, 30(10): 1213-1220.[7] GRAADT VAN ROGGEN J F, VAN VELTHUYSEN M L, HOGENDOORN P C. The histopathologicaldifferentialdiagnosis ofgastrointestinal stromal tumours[J]. JClin Patho,l 2001, 54(2): 96-102.[8] LUDWIG D J, TRAVERSO LW. Gutstromal tumors and their clinicalbehavior[J]. Am J Surg, 1997, 173(5): 390-394.[9]于冬梅,孙慧勤,阎晓初.胃肠道间质瘤研究进展[ J].消化外科, 2003, 2(6): 453-456.[10] BUCHDUNGER E, OR' EILLY T, WOOD J. Pharmacology of mi atinib(STI571) [J]. Eur JCancer, 2002, 38(Suppl5): S28-S36.