乳腺癌保乳术后带蒂背阔肌脂肪瓣一期乳房重建

作者:王瓯晨,陈雪敏,张筱骅

作者单位：温州医学院附属一院，浙江 温州 325000         【摘要】  　　［目的］ 进一步改善保乳手术后的乳房美容效果。［方法］ 对21例乳腺癌保乳术患者应用带蒂背阔肌脂肪瓣一期修复乳腺缺损，术后给予辅助放化疗。［结果］ 21例背阔肌脂肪瓣一期修复乳腺缺损区后全部成活，未见皮肤坏死和移植区皮下积液，创口感染1例。6个月重建乳房美容效果评价优良率为76.2%。［结论］ 带蒂背阔肌脂肪瓣一期修复可改善保留乳房治疗后的美容效果。

    【关键词】  乳腺肿瘤　背阔肌脂肪瓣　修复

　　 乳腺癌患者乳房切除后，患者的身心健康受到严重影响。虽然随着乳腺癌早期诊断水平的提高，乳腺癌保乳率越来越高，但由于保乳手术后乳腺组织缺损仍较大，特别是原发灶在外下象限的患者，其术后外观美学缺陷相当明显。为解决这一问题，我们自2003年7月起应用带蒂背阔肌脂肪瓣一期修复乳腺癌保乳术后乳腺缺损部分，收到了满意的效果。

    1 材料与方法

    1.1 一般资料

    21例病人均为女性，年龄29岁~43岁，平均年龄38岁，全部病例均经病理组织学证实为乳腺癌。其中左侧12例，右侧9例；肿瘤位于外下象限8例，位于内上象限5例，余8例均位于外上象限；肿瘤最大4.0cm×4.0cm，最小1.0cm×0.8cm；浸润性导管癌19例，黏液腺癌1例，乳头状癌1例。术前均行乳腺钼靶摄片及B超检查排除多发性成簇状钙化点。按ＴＮＭ国际分期法：Ⅰ期6例，Ⅱ期15例；术后经病理证实单纯前哨淋巴结转移3例，5例见腋非前哨淋巴结转移。

    1.2 手术方法

    1.2.1 切口选择

    腋下切口均选择腋下皮褶下2cm 处弧行切口，向前不超过胸大肌外侧缘，向后不超过背阔肌前缘。原发灶位于乳腺外侧（包括外上象限和外下象限）时取辐射状切口；位于内上象限时取横弧形切口。

    1.2.2 原发灶处理

    距肿块周围2cm处切除癌块及部分正常乳腺组织，快速病理切片证实各方向切缘无癌残留，同时切除胸大肌筋膜。

    1.2.3 淋巴结处理

    术中前哨淋巴结导航仪定位后，摘除前哨淋巴结单独送检。解剖腋窝，清扫腋淋巴结，注意保留胸前神经和胸肩峰动脉,以免术后引起胸肌萎缩而影响美观。注意保护肩胛下动静脉。

    1.2.4 背阔肌脂肪瓣处理

    逐一结扎肩胛下动静脉小分支。乳腺外侧部分缺损可保留其支配前锯肌血管分支，修复内侧部分需予切断，使肌瓣能达到最大程度游离。根据乳腺缺损大小和形状，游离部分背阔肌肌肉及皮下脂肪组织，形成带蒂背阔肌脂肪瓣。背阔肌脂肪瓣应稍大于乳腺缺损，设计带蒂总长度应大于所需长度2cm，以免张力过大影响血供。乳腺外侧缺损的修复可将背阔肌脂肪瓣直接转移到受区，内侧部位修复肌瓣需在胸大肌深面经隧道通过胸大肌到达受区，到达受区后要进行适当的塑型及设计，将脂肪部分置于浅层后分层固定缝合。其中1例因皮肤缺损较大，行带蒂背阔肌皮瓣移植一期修复。

    1.3 术后辅助化疗

    所有患者术后1周内开始化疗，其中，CEF方案9例，PA方案2例，TAC方案8例，CMF方案2例。

    1.4 术后放疗

    所有患者化疗结束后接受全乳和胸壁切线照射45Gy~50Gy，并针对瘤床补加照射15Gy~20Gy；腋窝淋巴结有癌转移者加照锁骨上及腋顶淋巴结区。

    1.5 术后美学评价

    术后6个月辅助治疗结束后进行评价。美容效果评定标准：优良：双乳对称丰满，双乳头水平差距小于2.0ｃｍ, 无瘢痕所致的乳腺上提或变形，手感良好，皮肤正常，病人自我感觉满意。一般：双乳大致对称, 双乳头水平差距小于3ｃｍ，外形基本正常或小于健侧，手感略差，但病人自我感觉满意。差：双乳明显不对称，双乳头水平差距大于3.0ｃｍ，外观及手感差。

    2 结 果

    21例背阔肌脂肪瓣一期修复乳腺缺损区后全部成活，未见皮肤坏死和移植区皮下积液。创口感染1例，经抗感染处理后痊愈，无创口裂开但手感略硬。6例观察到放疗后移植背阔肌脂肪瓣体积缩小，1例皮肤毛孔增粗。

    6个月后重建乳房美容效果评价：优良16例，一般4例，差 1例，优良率为76.2%。

    3 讨 论

    随着人们对乳腺癌生物学行为认识加深，诊断与治疗水平提高，保乳手术将作为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的主要术式之一。如何采取有效的方法降低保乳治疗后的局部复发率，改善保留乳房治疗后的美容效果是保乳手术研究的热点。人们为了达到保乳术后美学效果，常不自觉地保留了较多的乳腺组织，但这势必违反肿瘤外科的原则，导致局部复发率增高；而如果切除了较多的乳腺组织，保留的乳房就面目全非了。为解决这一矛盾，我们设计了背阔肌脂肪瓣，与目前常用的横行带蒂TRAM瓣[1]相比，背阔肌脂肪瓣的优点在于：①该瓣血管蒂解剖比较恒定，变异少，蒂较长，可以一期修复乳腺内上、外上、外下等象限的缺损。②支配背阔肌的肩胛下动静脉血管较粗，其肌瓣有轴形血管，血供可靠丰富，成活率高。③该瓣有支配其功能胸背神经，移植时神经可同时移位，肌瓣不易发生萎缩。④该瓣的组织容量也能提供足够大小，宽度、厚度肌肉及皮下组织，满足保乳术后乳腺缺损需要。⑤供瓣部位隐蔽，取瓣后不带来新的外观畸形，对供瓣区功能影响较小。⑥该瓣附着皮下脂肪层较厚，修复乳腺缺损后触感与正常乳腺相似。⑦手术相对简单，不需要吻合血管，手术成功率较高。

    保乳手术中应用背阔肌脂肪瓣修复乳腺缺损注意事项：①手术开始时要设计好所取肌瓣及皮下脂肪组织大小，以免术后背阔肌脂肪瓣萎缩。曾健等[2]报道术后平均3个月开始可以观察到肌瓣萎缩。②解剖肌瓣时需注意保护肌瓣血管神经，避免损伤、扭曲，断面注意严密止血。③通过胸大肌隧道去修复乳腺内侧缺损时，必须切除胸大肌少许肌纤维，以免胸大肌收缩挤压肌瓣的血管蒂造成血管闭塞，肌瓣缺血坏死。④背阔肌脂肪瓣修复乳腺缺损，应将肌肉与乳腺腺体缝合，脂肪组织与乳腺表面皮下组织缝合。⑤修复完毕后需观察体位改变，上肢活动时对乳房外形影响（包括卧位，坐位，举肩等动作），并及时进行调整。我们有一例病人卧位时，美容效果很好，但坐位时乳头有内陷，我们重新打开创口调整，得到很好效果。

 有些学者认为即刻乳房重建可能延误术后辅助治疗。从本组结果来看，应用背阔肌脂肪瓣即刻乳房重建没有明显延迟辅助治疗，手术中注意正确操作，并不增加乳房肌瓣坏死的发生率。文献报道，皮瓣并发症概率仅与身高体重指数、糖尿病、术后感染以及放射治疗史有关[3]。术后的辅助化疗和放疗也没有明显影响背阔肌脂肪瓣的生长和美容效果[4]。本组仅6例观察到放疗后移植背阔肌脂肪瓣体积缩小，1例皮肤毛孔增粗，总的疗效还是令人满意的。

【参考文献】[1] Ross AC,Rusnak CH,Hill MK,et al.An analysis of breast cancer surgery after free transverse rectus abdominis myocuteous (TRAM) flap reconstruction[J].Am J Surg,2000, 179:412-416.

[2] 曾健, 陆云飞, 林进令.保留皮肤或保留乳头、乳晕的乳腺癌改良根治术后扩展型背阔肌肌皮瓣即时乳房再造[J]. 中国综合临床,2005,21（10）：897-899.

[3] Hultman CS, Daiza S. Skin?鄄sparing mastectomy flap complication after breast reconstruction:review of incidence , management and outcome[J]. Ann Plast Surg, 2003,50:249-255.

[4] Allweis TM, Boisvert ME, Otero SE, et al. Immediate reconstruction after mastectomy for breast cancer does not prolong the time to starting adjuvant chemotherapy[J]. Am J Surg,2002,183:218-221.