97例复发性胃癌再手术治疗分析
发表时间：2009-06-24 浏览次数：688次
作者:应小尧
作者单位：宁海县第一医院，浙江 宁海 315600 【摘要】 97例胃癌平均复发时间为13.8个月，腹膜复发和肝转移最常见，其中肿瘤大小、浸润深度、脉管侵犯、淋巴结转移程度和清扫范围及肿瘤分期与胃癌复发密切相关。37例复发胃癌行癌肿切除13例，切除率35.1%，其中7例行联合脏器切除。术后症状改善，生存期延长。
【关键词】 胃肿瘤 复发 外科学
临床上即使作了根治性手术的胃癌患者，术后仍有30%~80%局部或远处复发。对有高复发危险的胃癌进行合理的综合治疗，是减少复发、提高生存率的关键。本文回顾性分析1995年~1997年在我院进行诊疗的97例复发胃癌资料，其中37例进行了再手术治疗。
1 材料与方法
首次手术情况：1994年1~1997年12月我院共有176例胃癌行根治性切除术，所有病例组织学证实为胃腺癌，临床和放射学检查均排除远处转移。176例胃癌中行根治性远半胃切除111例，行根治性近半胃切除36例，根治性全胃切除29例，所有患者均行D1或以上淋巴结清扫，病检淋巴结数均在15个以上。肿瘤分期按照国际抗癌联盟（UICC，1985）分期法。168例病人术后密切随访60个月，6例因迁移失访，2例死于其他疾病。常规随访内容包括体格检查、实验室检查（血CEA、CA19-9、CA125）、全胸片、腹部B超或CT。随访间期：术后2年为每3个月1次，后3年改为半年1次。胃镜复查为术后1年起，以后每隔2年1次。对于进展期胃癌术后完成1~6个疗程化疗，方案为氟尿嘧啶+四氢叶酸+羟基喜树碱。168例胃癌临床各病理因素详见表1。
97例复发胃癌中2年以内（早期）复发者69例，2年以上（后期）复发者18例；37例再手术病人中，男性23例，女性14例，年龄42~63岁，平均年龄55岁，距第 1次手术间隔时间在2年以内者23例，2年以上者14例。
再次手术情况：剖腹适应证为：①病人全身情况能耐受麻醉及手术；②无腹外脏器的远处转移。
统计学处理: 表1中各临床病理因素数值应用卡方检验进行统计，P<0.05为有显著性差异。
2 结 果
复发部位及手术方式见表2。
37例再手术方式有根治术、姑息性手术、剖腹探查术。根治术中：全胃切除4例、次全胃切除2例，姑息性手术：全胃切除9例、次全胃切除5例、腹腔肿块切除3例、残胃空肠吻合7例、空肠营养造瘘2例，剖腹探查术5例。其中根治切除标准：术野无肉眼残留癌灶，胃切除量达肿瘤安全边缘之外，淋巴清扫D≥N；全胃切除者以食管空肠Roux-Y吻合或空肠P襻代胃术；次全胃切除者以BillrothⅡ式再建或胃空肠Roux-Y吻合。手术切除标本病理检查诊断为低分化或未分化腺癌21例，黏液腺癌11例，腺癌5例；淋巴结转移阳性22例，阴性9例，6例未检获淋巴结。
37例复发胃癌再次术后均随访至死亡或术后60个月。行根治性切除者：1例生存1年以上，3例生存3年以上，生存5年以上有2例。行姑息性手术者生存9~17个月，复发肿瘤未能切除病例均于半年内死亡。全组无手术死亡，但腹腔感染4例，吻合口瘘3例，肠梗阻2例，其他并发症尚有肺部感染、膈下积液、切口裂开等。
3 讨 论
临床上胃癌术后复发的主要类型有：①残胃或手术野（包括淋巴结等）局部复发；②腹膜复发；③血源性转移复发[1]。本组资料与文献报道相似[2，3]。在临床各病理因素中影响复发最重要的是肿瘤浸润胃壁的深度与侵犯浆膜的面积，这些因素将直接形成腹腔内游离癌细胞（FCC），从而导致术后腹膜的种植性复发。癌肿浸润至浆膜层（T3），腹腔内FCC的检出率约17%~20%，一旦穿透至浆膜外（T4），则该检出率即升至60%~75%；若胃浆膜受浸润面积小于10cm2，腹腔内FCC检出率约22%，若为10cm2~20cm2其检出率约24%，若大于20cm2则高达72%[4]。最常见的腹膜复发部位首选中上腹胃床区域的腹膜或肠系膜，其次为盆腔内腹膜或肠系膜区域。与血源性转移复发有显著意义的临床病理因素惟有淋巴结转移范围和脉管侵犯，故可据此来预测血源性转移复发的趋势[5]。根据本组体会，我们认为对于胃癌术后复发的预防对策有：①选择合理的根治性手术方案；②重视胃癌术中的无瘤操作技术；③进展期胃癌围手术期的综合治疗，其中术前区域性动脉化疗和腹腔化疗最受关注。
我们认为，胃癌术后复发再手术前要经过精心准备包括了解首次手术情况和患者现在的情况，包括：①出现症状或确诊复发后距此次就诊的时间：时间越长，再次手术切除的可能性越小；而复发距首次手术时间越长，则切除机会越高。②有无手术反指征。③此次胃镜及病检结果：BorrmannⅠ、Ⅱ型比Ⅲ、Ⅳ型切除机会多，复发癌在残胃中心比在胃肠吻合口或贲门小弯切除概率高，生物学行为良好者或异时性原发癌再切除率高。④复发类型：残胃复发癌切除率比其他类型高。目前，对于胃癌术后复发多采用以手术为主的综合治疗，在分离粘连过程中要精细,以防损伤肠道而污染腹腔,消化道重建过程中要注意吻合口血运情况，以免发生吻合口瘘;至于术式可采用残胃全切除+淋巴结清扫，如有脏器受累，必要时可行联合脏器切除术，淋巴结清除的重点有所变化：由于首次手术造成血管、淋巴管支配上的变化，此次手术必须重点探查和清除No.1、2（近端残胃复发癌）、5、6（远端残胃复发癌）、10、11、12、13、14v、16a1、16a2、16b1、110、111以及小肠系膜及其根部等淋巴结。如发现腹膜弥散性转移，可考虑腹腔化疗。
本组资料显示，能根治性切除者生存期长于姑息性切除者，姑息性切除比非手术或剖腹术预后好，再手术可延长生存期，提高生存质量。
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