体部γ刀配合介入化疗栓塞治疗原发性肝癌的临床研究
发表时间：2009-06-24 浏览次数：637次
作者:康静波,聂青,张丽萍
作者单位：海军总医院，北京 100037 【摘要】 ［目的］ 回顾性探讨体部γ刀配合肝动脉介入化疗栓塞（TACE）治疗原发性肝癌的疗效。［方法］ 自2002年3月至2003年12月收治原发性肝癌129例。56例体部γ刀配合肝动脉介入化疗栓塞治疗；73例单纯行体部γ刀治疗。［结果］治疗后3个月总的有效率为81.4%(105/129) ；单纯γ刀治疗组病人的1年及2年生存率分别为61.6%、32.88%，平均生存期16.49个月，中位生存期16个月；γ刀配合介入治疗组病人的1年及2年生存率分别为69.6%、44.6%，平均生存期为19.04个月，中位生存期20.0个月。随访期内未见严重放射性并发症。［结论］ 采用体部γ刀配合肝动脉介入化疗栓塞治疗（TACE）对原发性肝癌进行治疗是疗效较好的局部治疗方式。
【关键词】 原发性肝癌 体部γ刀 栓塞治疗
A Clinical Study of Whole Body Gamma Knife Combined with Transcatheterarterial
Chemoembolization for Primary Hepatocellular Carcinoma
KANG Jing-bo, NIE Qing, ZHANG Li-ping, et al.
(Navy General Hospital, Beijing 100037, China)
Abstract:［Purpose］To investigate the clinical effect of whole body γ-knife combined with transcatheterarterial chemoembolization（TACE） for primary hepatocellular carcinoma. ［Methods］One hundred twenty-nine patients with primary hepatocellular carcinoma were treated from March 2002 to December 2003. Fifty-six patients underwent whole body γ-knife combined with TACE, 73 patients, whole body γ-knife alone. ［Results］ Three months after treatment, the overall response rate was 81.4%(105/129). The survival rate at 1, 2 year was 61.6%, 32.88%, respectively in whole body γ-knife alone group, with the average survival of 16.49 months and median survival of 16 months. The survival rate at 1, 2 year was 69.6% and 44.6% respectively in whole body γ-knife combined with TACE group, with the average survival of 19.04 months and median survival of 20.0 months. No serious complications attributable to radiotherapy were found in the follow-up period. ［Conclusion］ Whole body γ-knife combined with transcatheterarterial chemoembolization （TACE） is an effective local treatment for the primary hepatocellular carcinoma.
Key words:primary hepatocellular carcinoma;whole body γ-knife;transcatheterarterial chemoembolization
由于原发性肝癌发病隐匿，确诊时多数已属晚期，且大部分患者同时并发肝硬化等，90%的患者发现后已失去外科手术切除的时机。 放射治疗及肝动脉介入化疗栓塞治疗是肝癌可选择的主要治疗方法，已有两者配合治疗肝癌的报道[1，2]。自2002年3月至2003年12月，我科收治129例原发性肝癌患者，部分病例行体部γ刀治疗配合介入治疗。
1 材料与方法
1．1 病例资料
自2002年3月至2003年12月收治原发性肝癌患者129例。其中男性79例，女性50例；年龄21岁～85岁，中位年龄54岁；经病理证实118例，采用同位素肿瘤FDG显像诊断11例。56例行体部γ刀配合介入治疗，73例单纯行体部γ刀治疗，具体情况见表1。
1.2 治疗方法
1.2.1 肝动脉介入化疗栓塞治疗方法
采用Seldinger法经股动脉穿刺插管至肝固有动脉, 造影检查后将导管超选插至肿瘤供血动脉， 尽量靠近肿瘤，注入抗癌药和栓塞剂；化疗药用氟尿嘧啶 800mg～1000mg,顺铂 50mg，灌注; 将羟基喜树碱20mg或表柔比星(表阿霉素)40mg～60mg加入40%碘化油10ml～20ml混合成乳化液,注入肝动脉进行栓塞。本组56例于体部γ刀治疗前行肝动脉介入化疗栓塞治疗1～2次，其中31例1次，25例2次，间隔3～4周。肝动脉介入化疗栓塞治疗结束后2～4周检查血常规、肝功能、肾功能结果正常后行体部γ刀治疗。其中的21例于γ刀治疗后1个月再次行肝动脉介入化疗栓塞治疗1次。
1.2.2 γ刀治疗方法
采用设备为OUR-QGD型立体定向体部γ射线放射治疗系统。患者平卧于三维立体定向体架中，体架内置负压袋，抽真空成型固定躯体，螺旋CT 3mm~5mm层距扫描病变区域, 记录N型尺值、重复定位尺值及患者体表标记点的X、Y、Z坐标参数并仔细核准后，将获得的图像资料和相关数据输入治疗计划系统进行三维立体重建，勾画肿瘤靶区、临床靶区和计划靶区, 并对靶区排布靶点，根据临床需要对剂量分布进行调整及优化；处方等剂量线采用55%～70%等剂量包绕计划靶区；一般剂量2.8Gy～5Gy/次，治疗次数为8～13次，总放射剂量30.8Gy～50Gy;每日或隔日治疗。治疗计划制定无误后再将治疗计划传输给全身γ射线治疗机进行治疗。本组56例行立体定向放射治疗（体部γ刀）配合肝动脉介入化疗栓塞治疗；73例单纯行立体定向放射（体部γ刀）治疗。
1.3 观察指标
放射治疗后3个月进行近期疗效判定，①病灶缓解或有效率：完全缓解（CR）为肿瘤完全消退至少4周以上，无新病灶出现；部分缓解（PR）为肿瘤消退≥50%，至少维持4周且无新病灶出现；无变化（NC）为肿瘤消退<50%或增大<25%；病变进展（PD）为肿瘤增大≥25%或出现新病灶。②生存质量改善情况。③生存率。④放疗毒副反应。
1.4 随访与统计
随访率96.1%，失访5例，其中单纯γ刀治疗组3例，γ刀配合介入组2例，按死亡人数计算。应用SPASS 10.0统计分析方法中的Kaplan-Meier法计算生存率。
2 结 果
2．1 病灶缓解及有效率
治疗后3个月复查CT或MRI显示结果见表2，配合介入组的有效率为89.29%，高于单纯γ刀治疗组的75.34%（P＜0.05）。
2．2 生存质量改善情况
治疗后3个月内，γ刀配合介入组中31例上腹部不适、腹胀、食欲不振病人中有25例症状获得不同程度改善，改善率为80.6%(25/31); 11例黄疸病人中有8例皮肤黄染消退及黄疸指数下降，改善率为72.7%(8/11)；5例少及中等量腹水病人中有1例腹水消退、2例减轻、3例腹水加重，改善率为60.0%（3/5）。单纯γ刀治疗组中，46例上腹部不适、腹胀、食欲不振病人中有36例症状获得不同程度改善，改善率为78.3%(36/46); 13例黄疸病人中有9例皮肤黄染消退及黄疸指数下降，改善率为69.20%(9/13)；7例少及中等量腹水病人中有2例腹水消退、2例减轻、3例腹水加重，改善率为57.1%（4/7）。
2.3 生存率
γ刀配合介入治疗组与单纯γ刀治疗组病人的生存曲线见图1。单纯γ刀治疗组病人平均生存期16.49个月，中位生存期16个月；1年生存率为61.6%，2年生存率32.88%。γ刀配合介入治疗组病人的平均生存期19.04个月，中位生存期20.0个月；1年生存率为69.6%，2年生存率44.6%。经Log- Rank检验差异有显著性（P<0.01）。
2．4 放疗毒副反应
γ刀治疗期间61例病人出现不同程度的乏力、食欲不振、恶心等症状，其中γ刀配合介入组35例，单纯γ刀组26例；出现发热27例（温度在38℃左右），其中γ刀配合介入组17例，单纯γ刀组10例。γ刀治疗后1～3个月出现放射性肝炎5例，其中γ刀配合介入组3例，单纯γ刀组2例，经治疗得到控制。治疗后1～3个月出现消化道出血2例，均为单纯γ刀治疗组病人，1例治疗后缓解，1例死亡。出现不同程度的骨髓抑制反应31例，其中γ刀配合介入组21例，单纯γ刀治疗组10例；Ⅰ+Ⅱ级急性骨髓抑制发生率分别为γ刀配合介入组为67.7%（21/31），而单纯γ刀治疗组为32.3%（10/31）；治疗后恢复正常。随诊期内未见其它严重并发症。
3 讨 论
肝癌的血供95%～99%来自肝动脉，正常肝组织的血供70%～75%来自门静脉，仅25%～30%来自肝动脉。结扎或栓塞肝动脉后，肝肿瘤血供减少90%，致使肝肿瘤缺血坏死，而正常肝组织血流量只减少35%～40%，一般不影响正常肝组织血供。先以导管插至肿瘤供血动脉，灌注化疗药物，可增加瘤区药物浓度，更好地杀灭肝内癌细胞，同时降低全身毒副作用；再以化疗药物和碘油制成乳剂栓塞肿瘤的新生血管和供养血管，持续作用于肿瘤，能起到较好的控制作用。
体部γ刀治疗的特点是肿瘤局部剂量高，周围正常组织受量低，能更好地保护正常组织；而且肿瘤内剂量分布不均匀，剂量梯度变化大，这对肿瘤中心区域的肿瘤细胞有较好的杀灭作用，对肿瘤中心部分乏氧细胞产生更强的杀灭作用。
γ刀和介入配合治疗肝癌，可相互弥补各自的不足，达到较好的疗效。在γ刀治疗前先行介入治疗，可使肿瘤缩小，为γ刀杀灭更多的肿瘤细胞创造条件；其次瘤体的缩小可减少γ刀的照射容积，减轻放射副反应；介入治疗的化疗药物可对γ刀起协同或增敏作用。另外介入治疗杀灭一定数目的癌细胞，促使残存的非增生期细胞进入增生期，并有利于乏氧细胞再氧合，从而提高放射治疗的敏感性，增加γ刀治疗的杀灭作用。Wu DH等[3]1998年至2001年采用三维适形放疗（3DCRT）配合肝动脉介入化疗栓塞（TACE）治疗94例肝癌患者，肿瘤大小3.0cm～18cm者先行TACE治疗，3周后行3DCRT，4Gy～8Gy/次，8～12次；显示1、2、3年生存率分别为93.6%、53.8%和26.0%；认为适形放疗配合介入治疗对肝癌有效。李玉等[4]采用TACE后配合3DCRT治疗原发性肝癌，1、2、3年生存率分别为73.2%、58.7%和41.9%。Liang SX[5]、Seong J [6]、Ishikura S [7]亦报道3DCRT配合TACE治疗，能提高肝癌的疗效，且副作用小。我们采用体部γ刀配合TACE治疗原发性肝癌，结果显示治疗后γ刀配合介入组的1、2年生存率、平均生存期、中位生存期均高于单纯γ刀治疗组，副反应不大，严重并发症较少。
【参考文献】 [1] Hsu C, Cheng JC, Cheng AL. Recent advances in non-surgical treatment for advanced hepatocellular carcinoma[J]. J Formos Med Assoc, 2004, 103(7):483-495.
[2] Yamada K, Izaki K, Sugimoto K,et al. Prospective trial of combined transcatheter arterial chemoembolization and three-dimensional conformal radiotherapy for portal vein tumor thrombus in patients with unresectable hepatocellular carcinoma[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2004, 58(4):1316.
[3] Wu DH,Liu L, Chen LH. Therapeutic effects and prognostic factors in three-dimensional conformal radiotherapy combined with transcatheter arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma[J].World J Gastroenterol, 2004, 10(15):2184-2189.
[4] 李玉,闫英,张海波,等.适形放射治疗结合介入治疗不宜手术的原发性肝癌[J].中华放射肿瘤学杂志, 2003,12(1): 30-32.
[5] Liang SX, Zhu XD, Lu HJ,et al. Hypofractionated three-dimensional conformal radiation therapy for primary liver carcinoma[J]. Cancer, 2005, 103(10):2181-2188.
[6] Seong J, Park HC, Han KH,et al. Clinical results of 3-dimensional conformal radiotherapy combined with transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma in the cirrhotic patients[J]. Hepatol Res, 2003,27(1):30-35.
[7] Ishikura S,Ogino T,Furuse J,et al. Radiotherapy after transcatheter arterial chemoembolization for patients with hepatocellular carcinoma and portal vein tumor thrombus[J]. Am J Clin Oncol, 2002, 25(2):189-193.
