扩张型心肌病近期预后影响因素分析

　　作者：薛成年,金富庭　　作者单位：巢湖市第一人民医院心内科

　　【摘要】 目的 探讨影响扩张型心肌病近期预后危险因素。方法 选取83例从2003年5月到2008年5月的住院确诊为扩张型心肌病的患者，以猝死(A组)，1年生存期(B组)，2年生存期(C组)和5年生存期(D组)为观察终点。结果 年龄、心功能、EF值、血尿酸浓度和药物治疗，均可影响患者的近期预后。结论 年龄、NYHA心功能分级、左室射血分数、血尿酸浓度、是否发生过晕厥和规范化药物治疗等6项指标是影响扩张型心肌病的近期预后。

　　【关键词】 扩张型心肌病;预后;猝死;独立危险因素

　　扩张型心肌病的主要特征是左心室或双心室心腔扩大和收缩功能障碍，主要症状是充血性心力衰竭，常伴有多种心律失常。可以在任何年龄发病，平均年龄约为40岁，男多于女，近10年来发病呈增长趋势，年发病率13～84/10万。本病起病缓慢，就诊时往往心衰症状很明显，部分患者可以发生栓塞或猝死(猝死发生率高达30%)，预后不良[1]。为了探讨影响扩张型心肌病近期预后的危险因素，现对我院83例扩张型心肌病患者进行回顾性分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选取83例2003年5月至2008年5月在本院住院并确诊为扩张型心肌病的患者，反复多次入院者视为1例患者，其资料主要采用第1次入院时的资料信息，诊断符合1995年世界卫生组织和国际心脏病学会(WHO/ISFC)扩张型心肌病的定义。男性52例，女性31例，平均年龄43.6岁。入选患者均进行12导联常规心电图、超声心动图、X线胸片和血生化等检查(包括血脂、血糖、肝肾功能，尿酸和电解质等)，36例行24小时动态心电图检查。首次入院时均进行NYHA心功能分级：心功能Ⅱ级45例，心功能Ⅲ级27例，心功能Ⅳ级11例。射血分数(EF值)≥0.30者41例，<0.30者42例。所有患者入院后针对充血性心力衰竭和各种心律失常均给予规范治疗，尤其是ACEI和β受体阻滞剂的规范治疗，有栓塞危险或已有附壁血栓者给予规范抗血小板或抗凝治疗。

　　1.2 排除标准 首先排除心脏瓣膜病、冠心病、高血压性心脏病、肺源性心脏病和先天性心脏病等和其他类型的心肌病如肥厚型心肌病，右室心肌病等，其次排除合并存在严重的肝肾功能不全或其他慢性疾病者。

　　1.3 观察指标 年龄，性别，NYHA心功能分级，左室射血分数， 血尿酸浓度，是否发生过晕厥和对规范化药物治疗是否有效等7个指标。

　　1.4 近期预后的评价 以猝死(A组)，1年生存期(B组)，2年生存期(C组)和5年生存期(D组)为观察终点。见附表。

　　1.5 统计学处理 定量资料采用均数±标准差 (±s)表示，均数比较用t检验，定性资料比较用χ2检验，采用多元回归分析影响扩张型心肌病近期预后的独立危险因素。以P<0.05为差异具有统计学意义。

　　2 结果

　　附表 影响扩张型心肌病近期预后的独立因素

　　2.1 在我们为期5年对83例患者的观察中，有10例发生猝死，发生率为12.0%，根据是否发生猝死把83例患者分为猝死组和非猝死组两组，对7个影响因素分别进行比较，发现猝死组的晕厥发生率明显高于非猝死组，P<0.05，具有统计学意义;其他6个影响因素，P>0.05，两组差异无统计学意义。

　　2.2 比较4组患者的性别差异，P>0.05，无统计学意义。

　　2.3 比较B,C和D组患者的年龄，心功能，EF值，血尿酸浓度和是否对规范的药物治疗有效等5个指标，P<0.05，三组之间的差异均有统计学意义。以患者的年龄，心功能，EF值，血尿酸浓度和规范的药物治疗等因素为自变量，以患者近期预后为因变量，用Logistic多元回归分析显示年龄，心功能，EF值，血尿酸浓度和规范的药物治疗等因素与患者近期预后具有明确相关性，并且为其独立危险因素。

　　3 讨论

　　影响扩张型心肌病近期预后的因素很多，我们发现年龄、NYHA心功能分级、左室射血分数、血尿酸浓度、是否发生过晕厥和对规范化药物治疗是否有效等6项指标是影响扩张型心肌病近期预后的独立危险因素。随着年龄的增加，扩张型心肌病的近期预后越来越差。可能与老年人各个脏器功能退化，对治疗心力衰竭的药物耐受性差，对ACEI, β受体阻滞剂的有效性减弱有关。年龄每增加1岁，病死率增加2.8%[1]。我们发现猝死组的晕厥发生率明显高于非猝死组，提示晕厥可以作为扩张型心肌病发生猝死的重要预测因素。扩张型心肌病患者发生晕厥往往是一过性的严重的快速性或者缓慢性心律失常所致，且以快速的室性心律失常多见，如室速、室颤。本研究显示死亡的住院患者发生快速室性心律失的比率达81.4%，所以对这些有晕厥史的患者及时给予进一步的治疗，例如ICD置入术或CRT治疗，有可能预防猝死发生[2,3]。很多研究表明，女性心力衰竭的总病死率低于男性[4]。但在我们的研究中，性别差异并未显示出对扩张型心肌病近期预后发生作用，可能与我们的样本量较少有关。与很多研究相似，我们发现心功能越差，左室射血分数越低，近期预后越差[5,6]。左室射血分数反映了有活力的心肌的数量和心室的整体功能，反映了心肌的储备能力。大量的研究表明，ACEI，螺内酯和β受体阻滞剂等药物的长期规范使用可以显著改善心衰患者的预后[7,9]，但是，由于患者本身的知识文化水平和经济能力的差别，和对疾病的认识程度及对治疗措施的依从性等方面的不同，不同的患者对同样规范化的治疗措施会产生不同的效果，这也是影响扩张型心肌病近期预后的一个重要因素。

　　【参考文献】

　　[1] 刘振兵，刘晓方.慢性心力衰竭的预后和干预.临床荟萃,2006,21(21):1 541-1 543.

　　[2] 王吉耀.内科学.北京：人民卫生出版社，2005：231-232;332-335.

　　[3] ECRI Task force on sudden cardiac death of the european society of cardiology.(2002-04-02)[2004-04-19]http://www.escardio.org.

　　[4] Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, et al .The epidemiology of heart failure: the Framingham Study. J Am Coll Cardiol,1993,22: 6-8.

　　[5] Ingerekm An, John GF,Swedberg LA, et al. Symptoms in Patients with Heart Failure are Prognostic Predictors: Insights from COMT. J Card Fail, 2005, 4 (11): 288-292.

　　[6] Vinay T. Prognostic implications of echocardiography in advanced heart failure. Echocardiography in advanced heart failure, 2004,19: 238-249.

　　[7] 李海滨，周君.大剂量螺内酯对心力衰竭患者心室重构的影响.临床荟萃，2006，21(3)：190-191.

　　[8] 孙宝贵，汪玮.慢性心力衰竭治疗中血管紧张素转换酶抑制剂的应用.中国实用内科杂志，2005，25(7)：582-584.

　　[9] Pfeffe MA, Swedber K, Grange CB, et al. Effects of candesartan mortality and morbidity in patients with chronic heart failure the CHARM-Overall program. Cardesartan in heart failure assessment of reduction in morbidity and mortal (CHARM). Lancet, 2003, 362: 759-766