高龄食管癌患者合并糖尿病开胸手术的临床分析
发表时间：2012-08-27 浏览次数：541次
作者：陈钢 作者单位：山西省肿瘤医院，山西 太原
【摘要】目的：探讨高龄食管癌患者合并糖尿病开胸手术围术期的诊治策略。方法：回顾性分析2005年10月—2011年12月53 例高龄食管癌合并糖尿病的患者施行开胸手术的临床资料，总结高龄食管癌合并糖尿病患者围术期的治疗经验。结果：53例中出现肺部感染4 例(其中并发肺不张1 例)，吻合口瘘3 例(均为颈部吻合)，胸部切口感染9 例，心律失常5 例。围术期根据患者情况使用不同的胰岛素制剂及制订给药剂量及次数，并根据血糖水平逐步调整胰岛素用量，将血糖稳定控制在理想水平，加强抗感染及营养支持治疗，加强护理，可使患者顺利度过围手术期。结论：高龄食管癌合并糖尿病患者开胸术后并发症发生率较高，血糖控制后积极手术治疗，可以减少术后并发症发生率，提高手术成功率。
【关键词】 食管癌;糖尿病;手术
糖尿病发病率呈逐年上升趋势，是一组以慢性高血糖为主要表现的代谢性疾病。糖尿病患者合并各种疾病的概率高于常人，其中合并肿瘤的风险显著增加。因多为高龄患者，增加了手术的危险性和复杂性，围术期的处理十分复杂多变。本文回顾性分析了2005年10月—2011年12月53 例我院高龄食管癌合并糖尿病的患者施行开胸手术的临床资料，总结高龄食管癌合并糖尿病患者围术期的治疗经验。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组53 例，其中男34 例，女19 例;以年龄分组：65～69 岁35 例，70～75 岁16 例，75 岁以上2 例;以位置分组：中段36 例，上段5 例，下段12 例。53 例均经胃镜检查及病理学确诊。肺功能测定：肺功能正常32 例，单纯轻度通气受限6 例，单纯中度通气受限3 例，单纯轻度换气受限4 例，单纯中度换气受限2 例，轻度通气受限合并轻度换气受限4 例，轻度通气受限合并中度换气受限2 例。1999年均按wito诊断标准确诊糖尿病(继往未确诊的均口服75 g葡萄糖测定空腹及服糖后2 h血糖)。糖尿病病程(5.21±0.23) 年。入院时患者平均空腹血糖(8.49±0.32) mmol/L，平均餐后2 h血糖(14.52±0.45) mmol/L，针对糖尿病治疗口服药物5 例，胰岛素注射者28 例。
1.2 手术方式
左颈、左胸二切口36 例，左胸一切口17 例(主动脉弓上吻合2 例，主动脉弓下吻合15 例)。
1.3 围术期处理方法
糖尿病患者的代谢紊乱增加了临床手术的危险性和复杂性，而外科手术又加重了糖尿病的代谢紊乱。围术期血糖控制不佳易导致术后各种并发症，为术后治疗及护理增加了难度。因此，血糖控制是关键。首先术前准备尤其重要。糖尿病患者入院时应监测全天血糖以了解血糖的控制情况。目前对术前血糖控制的标准看法不太一致。有学者认为[1]空腹血糖标准值为3.89～6.1 mmol/L。一般情况下，空腹血糖≥7 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol /L，可以诊断糖尿病。可根据患者的具体情况，制订个体化血糖控制计划。治疗措施：给予糖尿病饮食;术前诊断明确的患者，应于术前3～7 d制订血糖控制计划，根据患者情况使用不同的胰岛素制剂，根据血糖水平逐步调整胰岛素用量，使血糖稳定在术前稳定状态;对于不易控制的患者，可以用长效胰岛素结合短效胰岛素强化血糖控制。长效制剂在睡前或凌晨皮下注射后，在皮下可形成微小沉淀可持续释放甘精胰岛素，缓慢吸收入血，维持24 h基础胰岛素水平，效应平稳无峰值，一般不会产生低血糖。短效制剂有生物合成人胰岛素、赖辅胰岛素、门冬胰岛素等，三餐前10～15 min皮下注射(维持4～6 h);麻醉中除了监测呼吸、循环外，还需要监测血糖、尿糖和尿酮。高龄食管癌患者术前积极控制血糖水平、判断其功能状态对手术至关重要，详细了解病情及各重要脏器的功能状态，可预测患者的手术耐受性及危险性。术前做好充分的肺功能锻炼相当关键，把血压控制到一个理想的水平再手术。术后尚需加强营养支持，抗感染，对症治疗，并补充适量氨基酸、脂肪乳及人体白蛋白等营养物质，维持水、电解质、酸碱平衡，因胰岛素可使细胞外液中K+转移至细胞内而导致低血钾，需注意补钾。
2 结 果
本组出现肺部感染4 例(其中出现并发肺不张1 例)，吻合口瘘3 例(均为颈部吻合)，胸部切口感染9 例，心律失常5 例，经抗炎、抗心律失常、对症支持治疗，全组患者痊愈出院。
3 讨 论
高龄食管癌患者合并糖尿病增加了手术的危险性和并发症的发生率，是困扰胸外科医师的临床难题。糖尿病发病率逐年上升，有文献报告[2]40 岁以上的人发病率达40%。糖 尿病患者普遍存在胰岛素抵抗，糖耐量异常，肝糖原产生及葡萄糖再循环增加等代谢异常 [3]。对高龄食管癌患者合并糖尿病的手术治疗应持积极态度，关键是围术期将血糖控制在一个理想的水平，能耐受开胸手术。虽然高龄食管癌合并糖尿病患者开胸手术风险较大，术后并发症发生率较高，只要充分做好围术期的血糖监测，血糖控制后积极手术治疗，可以减少术后并发症发生率，提高手术成功率。高龄食管癌患者多为2型糖尿病，糖尿病病 程长，入院前因各地区诊治糖尿病的水平差异，患者治疗方法各异，基础治疗如饮食是否合理，血糖正常监测是否完善等均使手术不能立即开展。应详尽了解各方面情况以调整治疗方案。使血糖尽快达标，以耐受手术并降低术后风险。其次病程久的糖尿病患者合并食管癌时可能已存在肌体能力下降，重要脏器代偿能力和肌体免疫能力低下，对手术麻醉耐受性降低。麻醉中除了监测呼吸、循环外，还需要监测血糖、血酮。外科手术创伤易引起应激反应使血糖升高，因此，术中监测血糖，随时调整胰岛素用量，维持血糖在一个较稳定的水平。术后做好血糖监测，随时调整胰岛素用量，在补足每日热量的同时强化血糖控制。围手术期需要加强严格血糖控制，加强全身支持治疗也很重要。控制不满意时睡前加用长效胰岛素皮下注射。食管癌、贲门癌术后禁食时间长，术后约3～4 d开始鼻饲进行肠内营养，术后约9～10 d经口进流食半流食，可加用长效制剂重组甘精胰岛素皮下注射以覆盖24 h血糖水平。肠内营养开始后，仍应注意血糖的监测，根据血糖水平调整胰岛素用量，逐渐撤除补液中的胰岛素。切口感染的患者积极控制血糖，根据药敏结果应用有效抗生素，感染全部得到控制而最终二期愈合。我们体会：合理饮食，根据血糖控制水平调整食物种类及饮食习惯;胰岛素长效结合短效，长效维持24 h基础胰岛素水平，短效胰岛素控制餐后血糖增高，监测血糖每日4～7 次(空腹、早、午餐后2 h，睡前);防止低血糖反应;应用谷氨酰胺，既可增加氨基酸，又可以降低血糖;不能机械按既定标准打胰岛素，随时根据血糖值调整胰岛素用量;应用胰岛素控制血糖与合理增加营养做到统一，不能因害怕血糖增高而过分减少饮食，营养差同时会影响术后切口愈合，增加瘘等并发症发生概率，也不能不做饮食控制而妨碍血糖控制;术后早期活动有助于降低血糖;术后早期勤拍背，祛痰，预防坠积性肺炎，勤翻身，防止骶尾部受压，预防褥疮。综上所述，虽然高龄食管癌合并糖尿病患者开胸术后并发症发生率较高，只要充分做好围术期的血糖管理，血糖控制后积极手术治疗，可以减少术后并发症发生率，提高手术成功率。
【参考文献】
[1]岳桂英，余云.糖尿病病人围手术期的处理[J].中国实用外科杂志，1999，19(3)：133.
[2]傅祖植.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：798-825.
[3]李秀钧.胰岛素抵抗综合征[M].北京：人民卫生出版社，2001：215-217.
