急性肢体动脉栓塞的外科治疗

　　作者：司春强,胡骥琼,薛清泉,夏友传　　作者单位：芜湖 皖南医学院弋矶山医院血管外科

　　【摘要】 目的 探讨急性动脉栓塞外科治疗的体会。方法 回顾性总结2005年11月至2008年9月间22例急性肢体动脉栓塞患者的临床资料，22例23条肢体均采用外科手术加抗凝治疗。结果 死亡1例,肢体存活20例，取栓加截肢1例,残端愈合良好出院。1例骨筋膜室综合征切开减压。随访17例成功保肢者2～18个月,1例术后3个月心肌梗死死亡,2例因再栓塞再手术治愈。4例有慢性缺血表现。余10例效果满意。结论 早期诊断，及时外科手术是治疗肢体动脉栓塞的有效方法，取栓术中注重Fogarty取栓导管的操作技巧，必要的手术及药物治疗对保存肢体更为有效。

　　【关键词】 动脉栓塞;外科治疗;Fogarty球囊导管

　　Surgical treatment of acute limb arteriate embolism　　Si Chunqiang, Hu Jiqiong, Xue Qingquan, et al　　Department of Vascular Surgery, Yijishan Hospital, Wannan Medical College,Wuhu 241001

　　[Abstract] Objective To investigate surgical treatment for acute arterial embolism of extremities.Methods The clinical data of 23 limbs in 22 cases with acute arterial embolism of extremities in our unit between November 2005 and September 2008 were analyzed retrospectively. Twenty-two cases were treated by arteriotomy of femoral or brachial artery and embolectomy with Fogarty catheter in addition to anti-coagulation.Results The extremities of 20 cases were saved, 1 case died, amputation and embolectomy was performed in 1 case and fasciectomy in 1 case. Finally, 17 cases had saved ed limbs were followed up for 2 to 18 months ,1 case died of acute myocardial infarction 3 months after the operation, 4 cases had chronic ischemia, 2 cases were re-operated because of recurrent embolism, other 10 cases recovered.Conclusion Early diagnosis and timely surgical intervention are keys tothe prognosis of acute arterial embolism of extremities. Pay attention to operative skill of Fogarty balloon catheter in embolectomy, operation and drug management were helpful in limb survival. n case of necessity.

　　[Key words] Arterial embolism; Surgical treatment ; Fogarty balloon catheter

　　急性肢体动脉栓塞是血管外科常见的急症，其发病急，进展快，如不及时治疗可导致肢残或死亡。我院自2005年11月至2008年9月共收治急性肢体动脉栓塞22例，现将诊治体会报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组22例23条肢体，男性13例，女性9例;年龄42～88岁，平均68.4岁。发病至就诊时间3 h～20 d。平均4 d;栓塞部位：髂动脉3条，股动脉10条，腘动脉6条，腋肱动脉2条，腹主动脉骑跨栓1例。12 h内就诊2例，12～24 h内就诊4例，24～72 h就诊12例,超过72 h就诊4例。同时伴有房颤16例，14例合并动脉硬化性心脏病，4例合并风湿性心脏病，11例合并高血压，6例合并糖尿病。入院时所有肢体均表现程度不同的6P征[1]，即突然出现疼痛(pain),苍白(pallor),无脉(pulselessness),麻木(paresthesia),运动障碍(paralysis),皮温降低(poikilothermia)。可分3类[1]：轻度缺血5例，中度缺血14例，严重缺血3例。22例均经彩色多普勒超声诊断，同时行动脉造影(DSA)诊断8例。

　　1.2 治疗方法 本组22例均在神经阻滞或局麻下行经腹股沟股动脉或肘关节肱动脉切开Fogarty导管取栓术，腘动脉取栓困难时加做膝关节内侧纵切口,腹主动脉骑跨栓采用双股动脉切口。本组取栓后加做股深动脉扩大成形术4例，取自体大隐静脉行股腘动脉转流术1例，取栓后截肢1例。动脉切开前外周静脉给予肝素1 mg/kg,使用合适型号的Fogarty导管分别插入动脉近远端取栓,取栓结束向远端动脉管腔内注入尿激酶20×104U，缝合切开的动脉壁,动脉开通前静脉内滴入20%甘露醇250 ml，5%碳酸氢钠100～200 ml。取栓及血管重建术后继续抗凝，溶栓，祛聚，扩血管，碱化尿液及清除氧自由基药物应用。7～10 d后，口服华发林每次2.5 mg/d，阿司匹林每次75 mg/d，维持3～6个月,服药期间监测凝血酶原时间，国际标准化比值(INR)控制在2左右。

　　2 结果

　　本组22例中，15例术后1 d患肢疼痛消失，肢体远端动脉搏动恢复，肢端温暖。3例腘动脉以下栓塞取栓效果不满意者，经抗凝、溶栓、祛聚、扩血管治疗后症状改善(患肢疼痛缓解，皮温稍低,肢体远端动脉搏动未恢复)。死亡1例，为腹主动脉骑跨栓，取栓后6 h死于急性肾衰竭;术前下肢坏疽2例，取栓加一期膝下截肢1例，残端愈合良好出院，坏死组织脱痂愈合1例。1例取栓术后1 d发生骨筋膜室综合征，行小腿切开减压，保肢成功。

　　随访17例成功保肢者2～18个月，1例术后3个月发生心肌梗死死亡，2例术后5～10个月发生再栓塞，通过Fogarty导管取栓，均获得治愈。术后彩超检查，4例下肢因动脉硬化胫前，胫后动脉，腓动脉下段狭窄或闭塞，但广泛侧支循环建立，随访中间歇跛行明显，未见肢体坏死。余10例效果满意。

　　3 讨论

　　3.1 早期诊断 急性肢体动脉栓塞是源于心脏或动脉脱落的血栓或斑块随血流向远端动脉流动，停顿在口径与栓子大小相当的动脉内，造成动脉管腔堵塞，引起急性肢体缺血。急性动脉栓塞和急性动脉血栓形成是肢体急性缺血两个常见原因。临床上对于急性肢体动脉栓塞和急性动脉血栓形成在症状上有时很难区分，我们认为对起病缓慢，既往有肢体慢性缺血史，慢性缺血痛突然加重，有外伤史或血液高凝状态时，则急性动脉血栓形成可能性大;对起病急，变化快，风湿性心脏病或冠心病伴有房颤，心机梗死等可引起栓子脱落疾病存在的患者考虑动脉栓塞。房颤是急性动脉栓塞的高危因素，本组患者72.73%合并房颤。近年来，急性动脉栓塞的病因在发生变化，目前冠心病占70%以上，风心病则不到20%[1]。本组动脉粥样硬化性心脏病占63.64%，患者通常有周围动脉粥样硬化性狭窄或闭塞，这与急性动脉血栓形成非常难以鉴别。所以术前动脉造影检查越来越受到重视。动脉造影不仅可以明确栓塞的部位、鉴别是栓塞还是血栓形成、闭塞远端动脉流出道情况、合并动脉硬化的程度、评估导管取栓的可行度，并为可能行动脉旁路转流做必要的准备。本组患者有8例行术前动脉造影明确诊断和确定手术方式。急性肢体动脉栓塞的诊断根据典型的 6P临床表现和典型的病因多可作出早期诊断，但只要患者病情允许，尽可能做术前动脉造影，本组患者均明确为动脉栓塞进行讨论。

　　3.2 取栓时机 自1963年Fogarty[2]提倡球囊导管取栓治疗动脉栓塞以来，国内已有多家报道，均肯定了其价值[3,4];其具有安全、微创、快捷、效果好等特点，现已成为急性肢体动脉栓塞治疗的首选方法。文献报告取栓的黄金时间应在发病后12 h 内[5]。本组资料结果显示，就诊、手术越早，预后越佳，保肢成功率越高。但超过此时限的患者取栓后保肢，说明栓塞时间不是决定手术的决定因素。当然强调取栓越早术后恢复越好这一结论是无可厚非的[6]。然而，由于各种原因，临床上就诊患者的有相当一部分已超过“黄金时间”，本组仅2例在12 h内就诊，而全组均采用动脉切开Fogarty导管取栓配以辅助治疗，2例术前下肢坏疽患者,1例缺血症状改善，坏死足趾脱痂愈合;另1例取栓后一期膝下截肢，残端愈合。余患者保肢成功。因此，我们认为除了患者不能耐受手术外，一旦确诊，均急诊动脉切开Fogarty导管取栓，即使肢体坏疽，有望创面一期愈合和降低截肢平面;患肢未出现坏疽，取栓后往往可保肢。

　　3.3 手术要点

　　3.3.1 麻醉 肢体栓塞的患者多年龄大，合并症多，增加了术中、术后处理难度。气管插管全麻对患者各脏器影响大，术后拔管困难;硬膜外麻醉因术后抗凝易引起穿刺部位渗血，我们认为局部麻醉比较安全，个别患者可配合静脉麻醉，效果满意。

　　3.3.2 切口 下肢动脉栓塞我们采用腹股沟区股动脉入路，股总动脉分叉处切开取栓。其优点操作简单，手术入路快，同时方便探查股深动脉。本组4例取栓后见股深动脉开口处内膜增厚，加做股深动脉扩大成形术用以增加下肢血供。即使腘动脉分叉及其以下动脉栓塞，也可采用此切口，充分发挥Fogarty导管取栓的特点。对于上肢用肘部横纹内侧撗“S”切口切开肱动脉，自近远端取栓容易，优点是显露动脉快，尺桡动脉继发血栓取栓方便。

　　3.3.3 取栓 选择合适的Fogarty导管，髂股动脉选用5F取栓导管，股腘动脉或腋肱动脉用4F，股深动脉或腘动脉用3F或4F，膝下动脉或尺桡动脉用2F或3F。导管插入及回拉是切忌粗暴，以防损伤血管内膜引起继发血栓形成。大血管向小血管回拉过程中，要逐渐抽水縮小球囊再通过，相反时，要逐渐向球囊注水，增大球囊取栓，以防栓子脱落。向球囊注水和回拉Fogarty导管应由术者独自操作。遇有阻力时，变换较小的导管或弯曲导管头或旋转插管，如仍不能插入要分析原因。必要时加做膝下股动脉切口。本组1例插至腘动脉受阻，由于术前动脉造影显示腘动脉分叉及以远动脉显影，加做取自体大隐静脉股腘动脉转流术。取栓至近侧动脉喷血，远侧鼠尾状栓尾的取出及明显逆向血流为取栓成功，可终止取栓，以防反复操作损伤血管内膜。

　　3.4 重视围手术期处理和原发病治疗 急性动脉栓塞好发于老年人[7]，往往合并心、肺、肾、脑等脏器的功能不全，肢体疼痛和坏死进一步加重脏器功能不全和内环境紊乱，术前注意改善全身情况，降压，降糖，控制房颤等，一旦确诊第一时间抗凝，溶栓，扩血管。目的在于阻止血栓进一步发展，并使侧支和微血管中新鲜血栓溶解。围手术期并发症有肌肾代谢综合征，骨筋膜室综合征，血栓形成，高血钾，酸中毒，再栓塞等。本组1例腹主动脉骑跨栓，术后死于急性肾衰; 骨筋膜室综合征1例术后切开减压而保肢，我们建议不要全程切开皮肤，在皮下切开筋膜，减少创面。这样既可达到减压的目的，又可减少出血，渗出。为预防并发症术中动脉切开前外周静脉予1 mg/kg肝素,能有效防止术中血栓形成[8]。术中取栓同时用抗凝、溶栓药物向远端动脉腔内灌注，防治微血栓;术中开通动脉时输注碳酸氢钠、甘露醇、速尿;术后早期抗凝，溶栓;出院时口服华发林。同时，术后应积极治疗原发病，随访中1例术后3个月死于心肌梗死，2例发生再栓塞。可见原发病的治疗是影响动脉栓塞手术治疗效果的重要因素。

　　总结本组治疗，我们认为早期诊断，及时动脉切开取栓，是保存缺血肢体的关键,配合必要的外科手术和药物治疗可获得较好的预后。

　　【参考文献】

　　[1] 张培华,蒋米尔.临床血管外科学.第2版.北京:科学出版社,2007:386-396.

　　[2] Fogarty TJ. A method for extraction of arterial emboil and thrombi. Surg Gynecol Obstet,1963,116:241.

　　[3] 汪忠镐,曾宪九.急性动脉栓塞的外科治疗.中华外科杂志，1984，22(5)：281.

　　[4] 冯友贤.血管外科学.第2版.上海：上海科学技术出版社，1992:399-414.

　　[5] 张福先.急性下肢缺血的外科治疗.中国实用外科杂志，2004，24(4)：199-200.

　　[6] Karapolat S, Dag O, Abanoz M, et al. Arterial embolectomy:a retrospective evaluation of 730 cases over 20 years. Surg Today,2006,36:416-419.

　　[7] Mertens H, Van Holsbeeck B, Gryspeerdt S, et al. Percutaneous treatment of acute multiple limb ischemia. JBR-BTR,2000,83(5):238-242.

　　[8] Han B, Wang ZG, Zhang L. The treatment of acute limb arterial ischemia.Surg Vasc, 2003,4(3):22-23.