胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤20例临床分析

　　作者：胡十齐　　作者单位：湖南省湘潭市湘潭县人民医院，湖南 湘潭

　　【摘要】目的：提高临床医生对胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤诊治的认识。方法：回顾性分析20例胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤患者的临床症状、内镜检查、免疫学检查、病理组织学检查、治疗过程及随访结果等资料。结果：本组病例临床主要表现为上腹部不适、上腹痛、消化道出血、体重下降和食欲下降等;胃镜检查明确病灶位于胃窦部13例，胃体4 例，胃底体3例;镜下观察呈黏膜隆起表面糜烂或溃疡(单个或多个)16 例，弥漫浸润型3例，1 例表现为巨大包块;16例患者采用手术治疗，1例未行手术或者放化疗，3例行单纯放化疗和抗幽门螺杆菌(Hp)治疗;随访1～10 年，手术患者5年生存率为81.25%，未手术患者5年生存率为25.00%。结论：对于具备手术条件的胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤患者应尽早行手术治疗，可提高患者的生存率。

　　【关键词】 胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤;手术切除;诊断

　　[ABSTRACT] Objective： To explore diagnosis and treatment of gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. Methods： Clinical data of 20 cases with gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma were retrospectively analyzed， including clinical symptoms， endoscopy， Immunological tests， pathological examination， treatment and follow-up data. Results： Main clinical symptoms were abdominal discomfort， upper abdominal pain， loss of appetite， weight loss and upper gastrointestinal bleeding. Endoscopical result showed 13 cases with gastric antrum leision， gastric body lesion in 4 cases， gastric body and fundus in 3 cases. Microscopy showed mucosal erosion or ulceration surface uplift (single or multiple) in 16 cases， diffuse infiltrating type in 3 cases， a huge mass in 1 case. 16 patients underwent surgery， 1 case didn′t have surgery or radiotherapy and chemotherapy， 3 received chemotherapy alone and anti-Helicobacter pylori treatment. Follow-up of 1-10 years showed survival rate was 81.25% in 5 years， and the survival rate of patients without surgery was 25%. Conclusions： Early surgical treatment can improve the survival rate of patients with gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma.

　　[KEY WORDS] Gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma; Surgical resection

　　胃黏膜相关淋巴组织 (mucosa-associated lymphoid tissue，MALT) 淋巴瘤是原发性胃恶性淋巴瘤的主要类型，其准确定义为： 在黏膜和腺体组织发生的具有边缘区B细胞分化和表型的结外B 细胞淋巴瘤。胃MALT淋巴瘤较为少见，但近年来发病率有升高的趋势，发病年龄多在50 岁以上，多以消化道症状为首发症状而就诊，继而出现疼痛、贫血、体重减轻等其他症状[1]，表现与胃癌相似，病史和临床表现均无特征性。本文回顾性分析我院收治的20例胃MALT淋巴瘤患者的临床资料，旨在提高临床医生对该病的诊疗认识。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　收集我院消化科2001年6月～2011年3月收治的胃MALT淋巴瘤患者20例，其中男性7例，女性13例;年龄43～79岁，平均59.6岁;病程3～15个月，平均7.4个月。

　　1.2　方法

　　回顾性分析20例胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤患者的临床表现、内镜检查、免疫学检查、病理组织学检查、治疗及随访结果等资料。

　　2　结果

　　2.1　临床表现

　　本组患者主要临床表现为上腹痛13例(65%)，多表现为胀痛或者隐痛，上消化道出血2例(10%)，恶心、呕吐、泛酸3例(15%)，上腹胀1例(5%)，食欲下降、全身消瘦1例(5%)。其中1例患者多次出现上腹部疼痛，发热，结合B超检查怀疑为胆囊结石，后经胃镜及病理检查明确诊断。

　　2.2　内镜与病理学检查结果

　　20例患者均行内镜下检查，其中镜下观察呈黏膜隆起表面糜烂或溃疡(单个或多个)16 例(80%)，弥漫浸润型3例(15%),1例(5%)呈巨大包块状;病变病灶位于胃窦部13例(65%)，胃体4 例(20%)，胃底体3例(15%);其中3例患者术前诊断为胃溃疡，1例诊断为胃癌，术后病理学检查确诊为胃MALT淋巴瘤，组织学分类：低度恶性者14例，高度恶性者6例。

　　2.3　免疫学检查结果

　　20例胃MALT淋巴瘤患者均经快速尿素酶法、14C-尿素呼气试验和病理切片检测Hp感染情况，其中之一阳性即诊断Hp感染。20例中16例(80%) Hp阳性， 4例(20%)阴性。病理免疫组化染色：LCA 阳性17例(85%)， CD20 阳性11 例(55%) 。病理分期(Arbor标准)：Ⅰ E期9 例，Ⅱ E 期5 例，Ⅲ E期3例，ⅣE 期3 例。

　　2.4　治疗

　　20例患者中16例行手术治疗，手术后病理检查结果：12例见肿瘤局限于黏膜下层，3例已侵及浆膜，其中1例累及区域淋巴结，术后均进行抗Hp治疗(克拉霉素500 mg ，奥美拉唑20 mg，阿莫西林1.0 g， 2 次/d)， 化疗方案为CHOP。术后患者消化道症状均好转，1个月后复查显示：15例肿瘤缩小，淋巴上皮病变等恶性征象消失;1例术后效果不佳。3例患者仅予根除Hp治疗以及化疗，症状有所改善;1例因年龄太大，身体状况不佳，未进行手术及放化疗。

　　2.5　随访结果

　　随访1～10年，16例手术患者中：1例因手术效果不佳，发生转移，于术后1年3个月死亡，5年内有其他2例由于其他疾病死亡，5年生存率为81.25%;4例未手术患者：1例半年后死亡，2例在3年内死于其他疾病爆发，5年后存活1例，5年生存率仅25.00%。

　　3　讨论

　　胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤由Isaacson等[2]于1983年首次提出，在1994年修订的欧美淋巴瘤分类(REAL分类)和2001年新订的WHO淋巴瘤分类中MALT淋巴瘤正式名称是MALT型结外边缘带B细胞淋巴瘤，是最常见的，也是研究最多的淋巴结外MALT淋巴瘤，分低度恶性和高度恶性。低度恶性的MALT淋巴瘤从病理上看由弥漫浸润的小或中等大小的B淋巴细胞及所谓中心细胞样细胞组成，肿瘤细胞特征性浸润黏膜，形成淋巴上皮样病变，并常见增生活跃的淋巴滤泡，在表面上皮下多见小瘤细胞内散在母化的大淋巴细胞及分化的浆细胞;而高度恶性， 属于弥漫性大B细胞淋巴瘤(伴或不伴边缘区MALT淋巴瘤)， 胃弥漫性大细胞淋巴瘤病理诊断中应注明伴有或不伴有胃MALT淋巴瘤的病变[3]。低度恶性MALT淋巴瘤多数和Hp感染相关， 而高度恶性MALT淋巴瘤发生基本上和Hp无关。

　　由于胃MALT淋巴瘤的早期发现和治疗可以达到临床痊愈但其临床表现又缺乏特异性，故如何早期诊断和治疗是提高该病治愈率和生存期的关键。该病任何年龄均可发病， 老年人多见， 女多于男， 发病年龄高峰为60～70岁。合并以下4种条件者容易患胃MALT淋巴瘤： Hp相关的慢性胃炎; 自身免疫性疾病; 免疫缺陷性疾病， 如AIDS; 长期应用免疫抑制剂。研究提示Hp感染与胃低度恶性MALT淋巴瘤密切相关，Hp抗原使胃黏膜中的淋巴组织从无到有，由淋巴细胞性胃炎到胃MALT淋巴瘤[4]。

　　胃MALT淋巴瘤的治疗包括抗Hp、放化疗及外科手术切除等多种方法。由于Hp感染与胃MALT淋巴瘤发病之间存在的内在联系，引起人们对抗Hp治疗胃淋巴瘤的极大关注。大量资料显示，抗Hp治疗可以导致50%～80%胃MALT淋巴瘤获得组织学完全缓解[5]。NCCN指南将抗Hp治疗划为低度恶性胃MALT淋巴瘤的一线治疗方案，Hp阳性患者应采用含有质子泵抑制剂的三联治疗，推荐的一线三联药物包括： 质子泵抑制剂[6]、克拉霉素和阿莫西林或者甲硝唑。但是抗Hp治疗显效缓慢， 通常经过3个月胃镜检查才能观察到瘤灶的变化。放化疗通常作为术后的一种辅助治疗或者联合其他治疗方法共同应用，有学者对使用单一化疗药物口服治疗胃淋巴瘤进行了研究，发现对于应用抗生素复发的患者， 单用化疗(例如， 环磷酰胺、苯丁酸氮芥、克拉屈滨等)或放疗仍然可以获得80%～90%的5 年生存率。而多药联合化疗，如CHOP，可以治疗上述治疗仍然无效的患者[7,8]。外科手术治疗作为胃MALT淋巴瘤的首选治疗方式，具有安全性高、效果快速等优点，多数学者认为行手术切除是必要的。长期以来， 外科治疗一直作为治愈胃原发性淋巴瘤的主要手段，一般认为其优势有以下几点： 可直接切除肿瘤， 更易于分级分期、指导下一步的治疗和判断预后; 预防放化疗引起的并发症; 通过肿瘤的切除提高存活率[9]。对于胃MALT 淋巴瘤患者在条件允许的情况下应尽早行手术切除术，尤其对于恶性患者即使不能行根治术也可行姑息切除术，术后抗Hp治疗联合化疗，可延长患者生存期，提高生存质量。

　　【参考文献】

　　1　Cogliatti SB， Schumacher U， Eckert F， et al. Primary B cell gastric lymphoma： a Clinicopathological study of 145 patients[J]. Gastroenterology ,1991,101： 1159-1170.

　　2　Isaacson P，Wright DH. Malignant lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue. A distinctive type of B-cell lymphoma[J]. Cancer,1983,52：1410-1416.

　　3　杨东华，房殿春. 消化系肿瘤诊断与治疗学[M]. 北京：人民卫生出版社，2002：264-268.

　　4　田秀娟，范青鹅.高子芬.胃肠道黏膜相关淋巴组织淋巴瘤形态特点及Ki-67表达、幽门螺旋杆菌感染的关系[J].血液病?淋巴瘤，2006,15(2)：91-93.

　　5　Malfertheiner P， Megraud F， O′morain C， et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection-The Maastricht III Consensus Report[J]. Gut， 2007,54：1870-1874.

　　6　Wohrer S， Bartsch R， Hejna M， et al. Routine application of the proton-pump inhibitor pantoprazole in patients with gastric lymphoma undergoing chemotherapy[J]. Scand J Gastroenterol， 2005， 40： 1222-1225.

　　7　Aviles A， Neri N， Nambo MJ，et al. Surgery and chemotherapy versus chemotherapy as treatment of high-grade MALT gastric lymphoma[J]. Med Oncol， 2006， 23： 295-300.

　　8　Montalban C， Norman F. Treatment of gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma： Helicobacter pylori eradication and beyond[J]. Expert Rev Anticancer Ther ,2006， 6： 361-371.

　　9　 Waisberg J， Andre EA， Franco MI， et al. Curative resection plus adjuvant chemotherapy for early stage primary gastric non-Hodgkin′s lymphoma： a retrospective study with emphasis on prognostic factors and treatment outcome[J]. Arq Gastroenterol， 2006， 43： 30-36.