声带切除治疗T1～T2期声门型喉鳞癌的临床观察

　　作者：向明亮 作者单位：200092 上海第二医科大学新华医院耳鼻咽喉-头颈外科

　　【摘要】 目的 探讨声带切除术治疗早期声门型喉癌的临床疗效。方法 回顾性分析1994年1月～2000年4月在我院接受声带切除术的31例声门型喉鳞癌(T1期25例、T2期6例)患者。结果 所有患者术后喉腔形态基本恢复正常，气管套管拔管率100%，拔管时间中位数6天;术后进食均无误咽现象，恢复经口进食时间中位数5天; 96.4%的患者对自己术后声音质量表示满意。31例患者中，29例术后病理切缘阴性;局部无复发者28例;随访中无患者发生近远处转移。其3、5年局部控制率均为90.3%。结论 对于早期声门型喉癌，声带切除术不失为一种可供选择的较理想的外科治疗方法。

　　【关键词】 癌 鳞状细胞 声带 喉部分切除

　　现代喉癌外科治疗的发展趋势为：在安全切除肿瘤病灶的基础上，尽可能保存喉部正常组织，以期最大程度保存恢复患者的喉功能。早期喉癌的治疗更是趋向于微创。垂直半喉切除术、环上喉部分切除术、内镜下喉癌激光治疗术、以及放射治疗等方法治疗早期声带癌各有其缺点。本科自1994年以来对部分T1～T2期声门型喉鳞癌采用声带切除术治疗，在不影响肿瘤学效果的同时，获得了更佳的功能学结果， 兹予报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 为保证患者术后至少随访3年以上，本文仅对1994年1月～2000年4月接受声带切除术治疗的31例患者进行回顾性分析。

　　1.2 手术适应症基本纳入标准 需同时符合以下3个条件。①声门型喉癌;②肿瘤后界距同侧披裂至少0.5cm;③对侧声带受累不超过其膜部中点。

　　1.3 一般情况 31例患者中，男30例，女1例;年龄43～75岁，中位年龄65岁;肿瘤部位：左侧声带10例，右侧声带18例，双侧声带3例，前联合受累4例，喉室受累5例;肿瘤分期(按1997年UICC分类分期法)：T1N0M0 24例，T2N0M0 6例，T1N1M0 1例;病理分级：鳞癌I级18例，鳞癌II级13例。

　　1.4 手术方法 患者取平卧位，垫肩，局麻下行低位气管切开术后改全麻，颈部常规消毒铺巾，于颈前正中自舌骨至环状软骨下缘行纵形切口，切开皮肤、皮下、颈阔肌，暴露喉体，正中稍偏健侧纵形裂开甲状软骨，将患侧声带、声带深面软组织、及肿瘤边缘外0.5cm软组织直至甲状软骨内软骨膜整块切除，将室带下拉修复已切除之声带，对合双侧甲状软骨板，术腔行负压引流，分层对位缝合切口，常规气管造口，放入气管套管。喉腔一般无需放置扩张子。

　　其中1例N1患者同时行患侧功能性颈清扫术。所有患者术后常规鼻饲。术后病理切缘阳性、前联合受累、以及T2期者于术后2～3周接受辅助性放疗，剂量为50Gy/25FX/5W。

　　1.5 术后患者发声功能评估 于术后3年采用下法进行。①患者对自己声音的评估：优、良、一般、差;②患者对自己术后声音的满意程度：满意、一般、不满意;③医生对患者声音质量的评估：优(静室环境下，相距6米，患者普通发声强度，评估者能清楚辨别无误)、良(静室环境下，相距4米，患者普通发声强度，评估者能清楚辨别无误)、一般(静室环境下，相距2米，患者普通发声强度，评估者能清楚辨别无误)、差(静室环境下，相距2米，患者普通发声强度，评估者不能清楚辨别)。

　　2 结果

　　2.1 肿瘤学结果 所有患者术后均接受随访，起始时间为接受手术日，随访终止时间为肿瘤局部复发、颈部及远处转移、或患者因其他原因而死亡。无失访病例。至2000年4月，随访时间36～102个月，随访时间中位数87 个月。31例中，术后病理切缘阴性29例;局部无复发者28例;复发者共3例，均发生于术后1年内，其中2例属T2N0M0，1例为T1N1M0，3例复发者2例接受全喉切除术，其中1例再次术后无瘤生存已满5年，另1例于全喉术后2年死于肿瘤再次局部复发，1例拒绝手术接受根治性放射治疗，肿瘤未能控制，于复发后1年死亡。随访中无患者发生颈部及远处转移;1例患者于术后4年死于慢性支气管炎并肺部感染，该患者死亡前1月复查时无明显肿瘤复发及转移征象。按KaplanMeier法统计分析，3年局部控制率为90.3%(95%可信区间79.9%，100.7%)，5年局部控制率为90.3%(95%可信区间77.9%，102.7%)。

　　2.2 功能学结果 所有患者术后喉腔形态基本恢复正常，无喉狭窄发生，2例患者术后3月复查时，新声带下方有炎性肉芽，电子喉镜下予以摘除而愈;术后气管套管拔管率100%，拔管时间术后4～9天，时间中位数6天;术后进食均无误咽现象，恢复经口进食时间为术后3～7天，时间中位数5天。对无瘤生存患者(共计28例)术后声音质量的评估结果为：患者对自己声音的评估：优22例(78.6%)，良6例(21.4%);患者对自己发声功能的满意程度：满意27例(96.4%)，一般1例;医生对患者声音质量的评估：优24例(85.7%)，良4例(14.3%)。

　　3 讨论

　　早期声带癌的治疗方法较多，各有其优缺点。放射治疗可获最佳功能学结果，但其3、5年局部控制率欠理想，低于传统的外科治疗手段。Bron等[1]对T1、T2期喉癌采用单纯放射治疗，其5年局部控制率为77%，Magnano等[2]的结果亦相似，其5年局部复发率为21.7%，且多数患者均有长期咽干等放疗并发症。垂直半喉切除术5年局部控制率86%[3]，优于放射治疗，但声音质量不及放疗，且有喉狭窄之虞;此外，术腔需放置喉扩张子3周，且不适合于T1b声门型喉癌。环上喉部分切除术治疗喉癌肿瘤学效果令人满意，其3、5年局部控制率几乎达95%以上[4，5];但术后均有不同程度误咽，鼻饲管拔除时间一般为术后22天，气管套管戴管时间平均17天[6]，且有极少数患者永久性拔管困难。另外，环上喉部分切除术主要适应于T2、T1b、及部分T3期喉癌，术后患者发声功能劣于垂直半喉术。内镜下激光治疗早期喉癌，虽有创伤小等优点，但肿瘤学效果欠满意，3、5年局部控制率约为85%左右[7，8]。

　　对于早期声门型喉癌，当病变尚非常局限时，甲状软骨板等组织是否必须切除值得探讨。TonVan等报道[9]，对T1、T2期声门型喉癌单纯采用声带切除术治疗，患者5年生存率84%，局部复发与病变部位有关，肿瘤局限于声带者，复发率为10/170。HarEL等[10]对单侧声带癌(T1a)行声带切除+假声带成形术治疗，随访1～11年，边缘阴性者，局部控制率达100%，恢复经口进食时间中位数5天，拔管时间4天，所有患者发声质量均满意。笔者对T1、T2期声门型喉癌行声带切除+假声带成形术治疗，其3、5年局部控制率亦均达90%以上，术后气管套管拔管率100%，拔管时间6天，恢复经口进食时间5天，所有患者均无误咽现象，术后96.4%患者对自己声音质量表示满意，其肿瘤学结果及功能学结果与以上学者研究结果相似。该手术良好的功能学结果可能与手术方式直接相关。由于甲状软骨板未予切除，术后喉腔形态基本恢复正常，故无喉狭窄发生，且气管套管拔除时间能明显早于垂直半喉切除术;由于采用假声带修复声带，两者形态相似，故能获取尽可能佳的发声功能;加之双侧披裂均能保存，故术后无误咽发生，能及早恢复经口进食。此外，若肿瘤局部复发，仍可根据实际情况采用喉全切除术等方法进行补救。Bron等报道[1]，喉部分切除术后肿瘤复发时，采用喉全切除术等方法进行补救，并不影响总的5年生存率。故我们认为，对于早期声门型喉癌，声带切除术创伤小、术后功能好、远期控制率高，不失为一种可供选择的较理想的外科治疗方法。

　　笔者分析资料时观察到，3例局部复发者，2例为T2期患者，1例虽为T1期，但其局部淋巴结已有转移，若按T1、T2期分别计算复发率，则T1期患者复发率为4.0%(1/25)，T2期复发率则高达33.3%(2/6)，虽因病例数过少，行统计学分析无差异，但也提示我们，对于T2期声门型喉癌选用声带切除术治疗时应慎重。

　　【参考文献】

　　[1] Bron LP, Soldati D, Ozsahin M, et al. Treatment of early stage squamouscell carcinoma of the glottic larynx: endoscopic surgery or cricohyoidoepiglottopexy versus radiotherapy[J]. Head Neck,　2001, 23(10):823829.

　　[2] Magnano M, Cavalot AL, Gervasio CF,et al. Surgery or radiotherapy for early stages carcinomas of the glottic larynx[J]. Tumori, 1999, 85(3): 188193.

　　[3] Sheen TS, Ko JY, Chang YL. Partial vertical laryngectomy in the treatment of early glottic cancer[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1998, 107(7):593597.

　　[4] Laccourreye O, Muscatello L, Laccourreye L, et al. Supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy for “early” glottic carcinoma classified as T1T2N0 invading the anterior commissure[J]. Am J Otolaryngol, 1997,18(6):385390.

　　[5] Chevalier D, Laccourreye O, Brasnu D, et al. Cricohyoidoepiglottopexy for glottic carcinoma with fixation or impaired motion of the true vocal cord: 5year oncologic results with 112 patients[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol,1997, 106(5):364369.

　　[6] 沈伟.环状软骨上喉部分切除术的探讨[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34(6)：333336.

　　[7] Eckel HE. Local recurrences following transoral laser surgery for early glottic carcinoma: frequency, management, and outcome[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2001, 110(1):715.

　　[8] Eckel HE, Thumfart W, Jungehulsing M, et al. Transoral laser surgery for early glottic carcinoma[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2000, 257(4):221226.

　　[9] TonVan J, Lefebvre JL, Stern JC, et al. Comparison of surgery and radiotherapy in T1 and T2 glottic carcinomas[J]. Am J Surg, 1991, 162(4):337340.

　　[10]HarEl G, Paniello RC, Abemayor E, et al. Partial laryngectomy with imbrication laryngoplasty for glottic carcinoma[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2003, 129(1):6671.