表现为急性上消化道出血的胃间质瘤3例

　　作者：王声旺 葛昊平 作者单位：施舟红浙江省宁海第一医院消化内科， 浙江 宁海 315600

　　【关键词】 上消化道出血;胃;间质瘤

　　胃肠间质瘤(Gastrointestinal Stromal Tumor，GIST)是胃肠道最常见的间叶肿瘤。胃GIST最常见的症状是腹痛和消化道出血[1]。我们报导3例表现为大量呕血的胃GIST，经手术切除。

　　1 临床资料

　　例1 男，78岁。患者因呕鲜红色血伴晕厥7小时而入院。血常规：Hb67g/L、Plt 79×109 /L。予泮托拉唑、生长抑素以及鼻胃管中滴注去甲肾上腺素盐水。急诊胃镜检查，示：胃底、胃体腔见大量暗红色血液，胃底可疑隆起病变。随后，予作剖腹探查术，手术示：胃底一3×2.5cm的黏膜下肿瘤，其间血管破裂出血。肿瘤中央溃疡，无邻近器官的侵润。组织病理检查：胃底间质瘤。免疫组化研究显示：CD117(+++)、CD34(++)、SMA(-)、CK(-)。例2 女，52岁。患者因中上腹痛伴呕暗红色血、晕厥1/2小时入院。化验：Hb122g/L、Plt 262×109/L。13小时后行胃镜检查，示：胃体中下部、大弯侧3×2cm的黏膜下肿瘤，表面光滑，基底部见渗血(图1)。手术：胃体大弯侧见3×2cm的肿物，未累及浆膜层;表面有1×1cm的溃疡灶，有血痂。组织病理检查：胃间质瘤，切缘阴性。免疫组化：CD34(+++)、CD117(++)、SMA(-)、CK(-)、desmin(-)。例3 女，56岁。因呕血、黑便3小时入院。入院时Hb114g/L。入院后，给予泮托拉唑抑酸等治疗。10小时后，再次大量呕血。Hb降至82g/L。予加用生长抑素，并鼻胃管中滴注去甲肾上腺素盐水。予作急诊胃镜检查，显示：胃内见暗红色血液;胃体上部一5×3cm的黏膜下肿块(图2)。患者行手术，见胃体上部大弯侧一肿瘤，作肿瘤的楔形切除。没有淋巴结、肝脏的转移和腹膜的播散。切除标本大体观显示：5.5×3×2cm大

　　小的肿块，边界清楚，后壁黏膜糜烂。诊断为：胃间质瘤伴出血。组织病理学检查结果是：(胃)恶性潜能未定的间质瘤。免疫组化：CD34(+)、CD117(+)、SM(-)、CK(-)、Vimtin(+)。基于这些结果，患者诊断为胃GIST。

　　2 讨 论

　　胃肠道间质瘤是最常见的消化道间叶肿瘤，曾经被认为是起源于平滑肌细胞，而称为平滑肌肿瘤或平滑肌母细胞瘤，而后的研究发现起源于胃肠道原始非定向多潜能间质干细胞，并被命名为胃肠道间质瘤(GIST)，其免疫组织化学特点是表达KIT(CD117)或CD34或两者。胃是GIST最常累及的部位，但GIST可发生在消化道的任何部位，网膜或肠系膜[2]。于志强等[3]报道的一组资料显示GIST好发于胃。胃GIST的临床表现取决于肿瘤的大小和位置，最常见的症状是腹痛和出血。虽然，消化道出血的严重程度可从无症状的隐性出血到大出血不等，但危及生命的呕血而需手术则少见[4,5]。本组报告中，我们所述3例患者的大量呕血来自胃GIST。关于胃GIST的生长方式，大部分胃GIST可分为：腔内生长、腔外生长、跨壁生长和混合生长方式[6]。然而，生长方式和呕血发生间的关系还不清楚。在我们的3例患者中，表现为腔内生长，在术前经胃镜检查作出了诊断。随着GIST的生长，中央溃疡形成并穿透入肿块而导致呕血。在一些报道中，胃GIST腔内出血是由于中央溃疡。Shiu等[7]研究了58例间质瘤患者的病理特征，发现：瘤体大小超过10cm时，表面由大量大血管所形成的圆凸，且是脆弱区。脆弱区周围的血管是导致出血的所在。Vats等[7]报道了1例胃GIST上面类Dieulafoy病的大量出血。这是首例报道的表现为大呕血的类Dieulafoy病的胃GIST。经冲洗，观察到典型的胃GIST上类Dieulafoy病灶。易出血且造成大出血。胃GIST大呕血是危及生命的症状，而需立即治疗。由于胃GIST的出血起因和方式是不同的，考虑不同的止血的方法，包括肿瘤的切除。常规的内科药物治疗，如：质子泵抑制剂(PPI)抑制酸分泌、生长抑素以及胃管滴注去甲肾上腺素盐水等处理，有利于胃镜的检查。有多种内镜止血处理方法，包括最近应用止血夹来治疗胃GIST溃疡活动性出血。Cheng等[9]报道了胃底间质瘤急性出血患者应用止血夹止血获得成功。认为很多技术要点在胃间质瘤获得成功止血是重要的。首先，胃底清晰的内镜视野是必需的，应用不同的方法，包括：盐水冲洗，圈套器和吸引，以去除积聚于胃底的血凝块。此外，间质瘤溃疡表面活动性出血的血管的辨别是达到理想止血是必需的。细致的技术应用止血夹达到胃底的病灶部位是必要的。成功的内镜止血能够使得急诊手术切除转成择期手术，为提高成功应用微创手术作更好的准备。对于对局限的、可切除的GIST，标准的治疗是手术。于志强等[3]回顾性分析了40例GIST的临床特征，认为：胃肠道间质瘤临床行为难以预测，良性也可表现为恶性特征(复发或转移)，对GIST治疗应采用手术方法，对于潜在恶性及恶性GIST应行根治手术。药物治疗及内镜下治疗虽然很多时候不能彻底止血，并且不能消除病灶。但是，可在术前稳定病情，明确诊断，争取手术时机。所以，我们认为包括药物及内镜下治疗的及时有效处理，对于GIST出现的出血还是有实际应用价值的。

　　【参考文献】

　　1.Zepeda-Gomez S, Nuncio JF, Maldonado H, et al.: Gastrointestinal stromal tumors: a clinical and pathological analysis of 24 cases. Rev Invest Clin 2004; 56: 443―448.

　　2.Fletcher CD, Berman JJ, Corless C, et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: A consensus approach. Hum Pathol 2002; 33: 459―465.

　　3.于志强，姚远，尹为华，等. 胃肠道间质瘤. 罕少疾病杂志,2004,11(1):7～9.

　　4.Bagnolo F, Bonassi U, Scelesi R, et al.: Gastric stromal tumour: a rare neoplasm presenting with gastrointestinal bleeding. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998; 10:791―794.

　　5.Dierkes-Globish A, Goeller T, Mohr HH: Gastric stromal tumor―a rare cause of an upper gastrointestinal bleeding. Z Gastroenterol 2001; 39:467―470.

　　6.Agaimy A, Wunsch PH: Gastrointestinal stromal tumours: a regular origin in the muscularis propria, but an extremely diverse gross presentation. A review of 200 cases to critically re-evaluate the concept of so-called extra-gastrointestinal stromal tumours. Langenbecks Arch Surg 2006; 391: 322―329.

　　7.Shiu MH, Farr GH, Papachristou DN, et al. Myosarcoma of the stomach: natural history, prognostic factors, and management. Cancer 1982;49:177–187.

　　8.Vats HS, Wengert TJ, Torbey CF: Gastrointestinal stromal tumor with Dieulafoy lesion: A novel association. Clin Med Res 2006; 4: 228―229.

　　9.Cheng AW, Chiu PW, Chan PC, et al.: Endoscopic hemostasis for bleeding gastric stromal tumors by Tech 2004; 14: 169―171.