外科治疗食管癌325例临床疗效分析

　　作者：宋文斌 赵晓刚

　　摘要 目的:总结325例食管癌外科治疗经验。方法:回顾性分析1998年8月～2003年4月间手术治疗食管癌的临床资料。食管中段208例(64%)，食管下段75例(23%)，食管上段42例(13%)，手术切除308例，主动脉弓上吻合206例，主动脉弓下吻合73例，颈部吻合29例。结果:术后1年、3年、5年生存率为82.3%、41.3%、21.5%，术后吻合口瘘3例，吻合口狭窄13例，肺部感染4例，乳糜胸1例。死亡1例。结论:手术是食管癌的首选治疗方法，术中改进吻合技术，术后积极治疗并发症，可以取得良好效果。

　　关键词 食管癌;外科治疗;吻合口瘘;肺部感染

　　自1998年8月～2003年4月我科行食管癌手术325例，手术切除308例，胸内食管胃吻合279例，食管胃颈部吻合29例。现对325例的临床疗效进行分析，对手术的技巧及术后并发症的防治初步探讨如下。

　　1 临床资料

　　1.1 年龄与性别

　　全组中男性208例，女性117例，年龄42岁～76岁，以45岁～65岁居多，占82%。

　　1.2 病变部位与长度

　　食管中段208例(64%)，食管下段75例(23%)，食管上段42例(13%)，常规行上消化道造影及胃镜检查。肿瘤长3cm～5cm者247例(76%)，6cm以上78例(24%)。

　　1.3 病理类型

　　在325例中鳞癌198例，腺鳞癌19例，髓质型75例，溃疡型96例，缩窄型12例，腔内型5例，PTMN分期:Ⅰ期9例，Ⅱa期168例，Ⅱb期50例，Ⅲ期98例，Ⅳ期2例。

　　1.4 手术方式

　　食管中下段癌采用左胸后外侧切口，食管中上段癌经右胸，或颈、胸、腹三切口。其中主动脉弓上吻合206例，主动脉弓下吻合73例，颈部吻合29例。

　　2 结果

　　病变在6cm以下的247例全部切除，而病变超过6cm的78例中有1/5未能切除。在325例中肿瘤切除者(包括姑息性切除23例)308例，切除率为94.7%。术后并发症21例，吻合口瘘3例，吻合口狭窄13例，肺部感染4例，乳糜胸1例，死亡1例，术后随访298例，随诊率91.6%，术后1年、3年、5年生存率为82.3%、41.3%、21.5%。

　　3 讨论

　　本组病例胸内吻合口瘘3例(0.9%)，吻合口狭窄13例(4.2%)，肺部感染4例(1.2%)，乳糜胸1例(0.3%)。食管癌胸内食管胃吻合口瘘是术后的严重并发症之一，国内报道机械吻合后吻合口瘘发生率4.05%，瘘后死亡率44.7% [1] 。术后吻合口狭窄更为常见，国内报道吻合口狭窄发生率为5.8% [2] ，国外报道为42.9%[3] ，肺部感染及乳糜胸也是术后常见的并发症，根据我们的初步经验，谈几点体会。

　　3.1.1 . 本组发生的3例吻合口瘘术前梗阻严重，食管壁水肿增厚，组织脆，吻合后发现有部分吻合口订合不全，2例局部加手工缝合，1例再次行机械吻合，术后出现吻合口瘘。我们认为食管癌患者若术前梗阻严重，食管粘膜水肿，肌层增厚明显且残胃过小者，不宜采用机械吻合，首次机械吻合失败者，宜改用手工吻合，食管肌层薄弱，管腔小者，安放钉座时容易撕裂肌层，应引起重视。改进吻合技术是预防吻合口瘘的主要措施，重点是保证食管胃吻合部位的血运良好，吻合口无张力和减少吻合口处污染，避免组织捻挫较重，出现血栓或扭转而致局部胃壁缺血坏死或穿孔等。

　　3.1.2 吻合口周围包套式浆肌层缝合，具有加固和保护吻合口的作用，能进一步预防吻合口瘘的发生。我们采用网膜或胸膜覆盖吻合口。在完成吻合后，将胃大弯处预留的带蒂大网膜平整环绕吻合口前壁及两侧壁，间断数针缝合于吻合口上下的食管和胃壁上，使大网膜与吻合口之间不留间隙。大网膜血运丰富，淋巴回流网络广，具有极强的粘着、吸收、抗感染及修复功能，利用大网膜包绕吻合口，不仅能起保护作用，减轻吻合口张力，还能迅速在吻合口周围建立侧支循环，增加局部血运，加强吻合口愈合能力，尤其是年老体弱、低蛋白血症、合并糖尿病、吻合不理想的患者，均可采用此法。

　　3.1.3 . 我们对吻合口瘘3例采用循环灌洗加低负压冲洗的方式进行治疗，效果良好，引流管选用内径1.5cm～2.0cm的硅胶管，冲洗管选用8号导尿管或输液管替代，在距输液管开口处2.5cm的一侧端孔并置放入冲洗管，其前端超过引流管端5cm～6cm，固定。冲洗液的配制以等渗氯化钠溶液为基础冲洗液，加用2%碘伏，添加药物选择依据脓汁的细菌培养结果而定，以低负压吸引下以160滴/min连续冲洗胸腔，待脓毒血症好转后放慢滴速，定时夹管使灌洗液在胸腔内充分亲和后开放引流，经过以上治疗，2例痊愈，1例死于急性呼吸功能不全。我们强调对吻合口瘘早期冲洗，这样可以在吻合口瘘初期渗出不多的情况下，用大量的冲洗液快速稀释脓液，迅速减少毒素吸收，缓解症状，减轻局 部组织的炎症感染及组织坏死，降低死亡率 [4] 。

　　3.2 . 本组病例并发吻合口狭窄13例，6例经进食软馒头一段时间后症状缓解，7例进行了食管扩张，吻合口狭窄是术后影响进食的一种并发症。发生的原因为食管、胃壁内翻过多，缝线过密过深，吻合口包缩过紧等。因此为防止吻合口狭窄，应重视吻合技术，缝合不宜过密，打结松紧适度，胃食管粘膜对合准确。我们采用Savary-Gilliard扩张器，使狭窄病灶局部瘢痕松解、撑胀或撕裂以达到缓解吻合口狭窄的目的。

　　3.3 . 本组发生4例肺部感染，死亡1例。均为老年体弱患者，术前存在有慢性呼吸道疾病，术后由于麻醉影响、疼痛等致呼吸道分泌物增多，影响咳嗽、排痰造成肺部感染。高龄患者心肺功能代偿能力较差，肺部感染引起缺氧，加重心脏负担，极易引起呼吸循环衰竭，预后极差，本组1例死亡即是教训。我们对术后肺部感染的治疗强调早期雾化吸入，定时拍背咳嗽，刺激排痰，环甲膜穿刺(给予糜蛋白酶、庆大霉素等)。同时主动对痰多难咳出者行支纤镜吸痰，同时可辅以高频喷射吸氧或呼吸机辅助呼吸 [5] 。早期应用激素，前提是需有强效抗生素，及早行机械通气。对咳痰无力，估计气管插管要停留>3日者，则可行气管切开，本组1例患者对胃管难以耐受且痰液极多，可酌情提前拔除，拔管后患者情绪稳定，有效的咳嗽排痰而好转。

　　3.4 乳糜胸是术中损伤胸导管及其属支而引起的并发症，其发生率各家报道不一，一般在0.4%～2.6%之间 [6] ，其原因是上段食管、主动脉弓和胸导管左转部关系甚为紧密，胸导管在该部位属支较多，加之食管癌较长或外侵，易使术中损伤胸导管。本组1例发生乳糜胸，行保守治疗愈合，我们的方法是:保持胸腔引流通畅，有利于肺复张及每日准确监测引流量;禁食并给予全静脉营养，维持水和电解质平衡及营养需求，减少乳糜吸收，有利于破口自然愈合。该患者每日引流液在1600mL左右，但1W后逐渐减少，第12d引流液消失，拔除胸管后痊愈。有人 [7] 认为食管癌术后乳糜胸手术治疗应更积极一些，因为食管癌病人大多营养状况差，且其多为胸导管主干损伤，保守治疗机会相对较少，如果保守观察过久将失去手术时机，病人可衰竭死亡，应再次手术低位胸导管结扎。为了避免游离食管，食管周围的条索组织应逐一结扎。我们的体会是食管癌术后乳糜胸尽可能保守治疗，理由是:食管癌术后禁食时间相对较长，乳糜吸收少，胸导管内压力低，有利于胸导管破口的愈合。

　　吸取本例教训，我们在此后的食管癌中上段手术当中，切开食管上三角纵隔胸膜时特别小心，远离胸导管切开，以免将食管上提时拉断胸导管。(胸导管小分支小，交通支较多，且胸导管也有多种变异)对切段的非食管端也要结扎，肿瘤较长或有明显外侵者吻合前要观察食管床有无清亮液体溢出，发现后要找到破口处结扎两端，且在奇静脉和主动脉之间8-9胸椎间常规结扎胸导管，这样基本上可达到预防乳糜胸的目的。

　　参考文献

　　1.邵立新，吴健彪，金 伟.消化道吻合器在食管癌贲门癌手术应用中失败原因分析.中国现代医学杂志，2000，10(5):58

　　2.智会先，周福有，曹景峰.吻合器在食管癌和贲门癌切除术的应用.中国肿瘤临床，1994，21(8):602

　　3.Mckarty AJ，Deschamp SC，Trastek VF，et al.Esophageal resec-tion for cancer of the esophagus:long-term function and quality of life[J].Ann Thorac surg，1997，63:1568

　　4.Baulieux J，Adham M，Roche E，et al.Carcinoma of the oesophagus Anastomtic leaks after manual sutures incidence and treatment[J].Int.Surg，1998，83.4277～4279

　　5.李红星，李勇生，丘国兹.老年食管癌贲门癌术后肺部并发症的防治.实用肿瘤学杂志，2001，15(4):291

　　6郑如恒，石美鑫，仇德惠.食管癌术后乳糜胸的外科治疗.上海医学，1995，18(1):566

　　7许 林，吴维继，周鑫官.胸部肿瘤手术后并发乳糜胸40例.中华胸心血管外科杂志，1996，12(6):363