双吻合器在低位直肠癌保肛术中的应用
发表时间：2012-04-26 浏览次数：521次
作者：连长红
摘要 目的:总结低位直肠癌前切除术(Dixon术)中应用双吻合器的经验及临床应用价值。方法:回顾分析本院用双吻合器行Dixon术治疗低位直肠癌26例。结果:所有手术均吻合成功，无吻合口瘘、无死亡病例。术后发生吻合口狭窄2例(8%)，局部复发1例(4%)。结论:双吻合器可以帮助完成传统手工吻合难以完成的手术，选择适当病例用双吻合器行Dixon手术可行、可靠。
关键词 低位直肠癌;双吻合器;保肛;Dixon术
直肠癌是临床常见的恶性肿瘤，近年来其发病率有逐年上升的趋势，其中以低位直肠癌最为常见。自1908年Miles报道直肠癌经腹-会阴联合切除术以来，Miles手术一直被认为是直肠癌外科的标准手术。但随着人们生活水平的不断提高，越来越多的低位直肠癌病人，尤其是文化水平高及年纪轻的患者，要求避免永久性的人工肛门。直肠癌前切除低位吻合术是理想的保肛手术，双吻合器的应用提高了低位吻合的成功率。本文就我院近年来施行双吻合器行Dixon手术的一些经验和体会作一分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
1999年10月～2003年4月，我院用双吻合器行低位直肠癌Dixon术26例(肿瘤下缘距肛门6cm～8cm)。男性16例，女性10例，年龄35岁～82岁。病理类型:高分化腺癌7例，中分化腺癌12例，低分化腺癌7例。Dukes分期:A期4例，B期16例，C期6例。术后2W开始用顺铂+氟脲嘧啶+亚叶酸钙化疗3个疗程。
1.2 操作方法
器械:选用美国强生公司圆形弯头吻合器(CDH33，29)和直线关节头闭合器(AX55)。方法:先用AX55于肿瘤下方3cm关闭远端直肠，近端结肠荷包缝合置入CDH钉砧头并收线，冲洗直肠盲端，扩肛后在吻合器头上擦少许络合碘以润滑，然后插入肛门经直肠残端闭合线中点上或下缘紧靠闭合线突出，并与钉砧头接合、靠拢、击发，完成吻合，退出吻合器，检查两个切除圈是否完整。本组病例全部一次成功吻合。冲洗盆腔，吻合口周涂适量医用“ZT”胶(广州白云山产)，骶前置橡胶管引 流。
2 结果
本组病人全部一次吻合成功，直肠远切端距肿瘤下缘2.5cm～4cm，无手术死亡病例，无吻合口瘘。其中2例分别于术后1个月和2个月出现吻合口狭窄，经保守扩肛治疗获愈。1例于术后1年3个月发生吻合口复发，经再次行Miles手术，随访2年至今健在。本组病例术后均发生大便次数增多，每天约5次～15次，半年后逐渐恢复正常。
3 讨论
直肠癌前切除术(Dixon术)保留了完整的肛提肌、肛门内外括约肌及神经支配，故术后患者有良好的控制排便能力。在各种保肛手术中Dixon术被认为是最理想的术式 [1] 。上世纪80年代以前这种手术常依赖手工吻合，由于盆腔术野狭小、肿瘤位置低、暴露困难，所以吻合难度大，术后发生吻合口瘘较多，其应用受到限制，因此Dixon术被认为仅适用于距肛门10cm～12cm以上的直肠癌。随着线型闭合器(TA)和端端吻合器(EEA)的问世、以及人们对直肠癌病理及生物学特性认识的深入，不少学者认同癌肿向远端侵入多不超过2.5cm。双吻合器的应用解决了手工吻合的困难，使Dixon术低位吻合得以最大限度应用于低位直肠癌病人。本组26例按传统观念均应行Miles术，我们用双吻合器行Dixon术，疗效满意，但有一些问题需提出来以引起大家的注意。
3.1 吻合口瘘
有文献报道双吻合器吻合术后瘘的发生率在2%～10% [2] 。作者认为其原因:①与吻合口的张力、血运及感染有关。②器械因素。吻合口内是否夹有其它组织，选用吻合器直径过大、使肠壁撕裂，肠壁肥厚，吻合口周连带组织较多、使线状闭合器关闭直肠时钉合不紧。本组无吻合口瘘正是注意到了以上几点。当然本组观察病例尚少，大宗病例吻合口瘘的发生率还有待于病例的积累。
3.2 吻合口狭窄
文献报道双吻合器吻合术后吻合口狭窄的发生率为0%～22% [2，3] ，本组发生2例(8%)。作者认为预防吻合口狭窄的发生应注意以下几点:①吻合器应与肠径大小相一致;②吻合口周组织要清除干净，以免愈合时瘢痕增生引起狭窄;③术后5d～7d恢复进食，让成形粪便自然扩张吻合口，有一定的好处。
3.3 术后复发
文献报道保肛手术后局部复发率为10%左右，也有报道4%～25% [4] 。本组发生1例吻合口复发，其术前病理检查为低分化腺癌，术中见肿瘤与周围组织粘连，术后病理检查淋巴结转移率为8/10。分析原因:①肿瘤远侧肠段切除不足;②直肠系膜或直肠周围组织切除不足;③术中瘤细胞种植;④病理类型恶性度高。所以应选择适当的病人行保肛手术，术前常规行直肠指检、肠镜、CT等检查，了解肿瘤大小、位置、活动度与周围组织的关系，对分期较晚、病理分化程度低的病人应慎重选择保肛，而术前直肠内化疗、术中低渗盐水+5-FU冲洗、术后使用腹腔化疗泵及全身化疗、配合中医、免疫等治疗，可大大减少局部复发率。
参考文献
1.邱辉忠.低位直肠癌保肛手术的现状.中国肛肠病杂志，1997，17(6):36～37
2.郑民华.双吻合器在保肛手术中的应用.中国实用外科杂志，1995，15(7):407～409
3.Luchtefeld MA.Colorectal anastomotic stenosis.Dis Colon Rectum，1989，32(9):733～736
4.莫善兢.直肠癌保肛手术探讨.中国实用外科杂志，1996，16(3):137～138
