彩色多普勒超声在颈总动脉假性动脉瘤诊疗中的应用

　　作者：禚静 作者单位：山东大学齐鲁医院

　　【关键词】 超声检查 彩色多普勒 假性动脉瘤

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 2001年3月 2006年3月经彩色多普勒超声诊断的颈总动脉假性动脉瘤8例，其中，男5例，女3例;年龄34 57岁，平均45.5岁;其中6例因头颈部外伤，2例因医源性损伤所致，上述病例均为发现颈部搏动性疼痛包块而就诊。

　　1.2 检查仪器 采用GE公司生产的LOGIQ7彩色多普勒超声诊断仪的高频线阵探头,频率为7.5 14?MHz,探测较深部位时采用3.5?MHz腹部凸阵探头。

　　1.3 检查方法 充分暴露检查部位,采用直接探测法,首先采用二维显像显示肿块的部位、大小、形状、瘤体内外的结构,与有关血管及周围组织之间的关系,注意动脉壁有无部分连续中断或破口,有关的动脉血管有无受压移位或其他并存疾病;接着利用彩色多普勒血流显像观察肿块内动脉破口处及病损动脉内有无血流信号及血流类型,血管内的血流信号与瘤体内血流信号之间的关系;然后采用脉冲多普勒观察频谱形态及方向,测定血流速度;压迫试验:实时探查肿块时,压迫肿块上游动脉,同时观察肿块大小及血流多普勒信号的改变。所有病例资料均经摄片或录像保存,供回顾分析之用。

　　2 结 果

　　2.1 肿块回声 于颈总动脉旁可探及大小从45 100?mm不等的无回声区,边界清晰，未见明显包膜，其内呈细密点状反射, 即出现“云雾”状血流, 随动脉搏动而流动, 呈涡流状。其外周为不规则低回声区，边界欠清晰，内部回声不均质(图1，2)。

　　2.2 动脉破口 二维超声可直接观察到破口者6例,表现为颈总动脉壁连续性中断(图3)，破口直径最大者为0.45?cm,最小者为0.20?cm。

　　2.3 彩色及频谱多普勒 所有病例经彩色多普勒检查,发现所有肿块内均有血流信号，主要表现有:瘤腔内见旋转的红蓝彩色涡流,调节适当的彩色血流Scale时易显示此征象;破裂口处见“喷泉样”高速彩流束,调高彩色血流Scale时易显示破裂口位置。8例中6例采用彩色多普勒检查发现动脉有破口,破口处探及双期、双向的来去型高速湍流信号(图4)。破口处血流速度最高者达218?cm/s。

　　彩色多普勒显示瘤腔内见旋转的红蓝彩色涡流，并于破口处探及双期、双向的来去型高速湍流信号

　　2.4 压迫试验 压迫肿块上游同侧颈总动脉时, 瘤体的搏动性减弱, 瘤腔内血流速度减慢或消失。

　　2.5 治疗结果 8例中其中4例采用动脉结扎术，2例采用动脉修补术，2例采用超声引导下压迫修复(UGCR)，上述6例行手术治疗者均于治疗后24 72?h内行彩超复查,见颈总动脉内血流通畅，血流方向正常，频谱检测未见异常，并随访3 9个月未见复发或出现其他并发症。2例行UGCR患者其中1例于第2天复查时发现颈总动脉破口处残余射流,需再次压迫,并获成功,2周内复查,瘤腔内完全血栓形成,并见血肿逐渐缩小,均未探及血流信号,随访3 9个月内未见复发或出现其他并发症。

　　3 讨 论

　　动脉瘤是因动脉某一段的整个管壁或动脉壁上某一部分薄弱,在血流不断地冲击下,逐步形成节段动脉管腔扩张、膨出。在病理上分为真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤。假性动脉瘤是一种由内皮覆盖的血肿[1]，常发生于软组织外伤之后, 是动脉损伤破裂后在周围软组织形成的局限性搏动性血肿, 以后逐渐被增生的纤维组织所包围, 而所形成的血肿被部分吸收后多成为附壁血栓。颈总动脉假性动脉瘤的发病率较低，约为2%[2]，多以个案和小宗病例的形式报道[35]。但颈总动脉假性动脉瘤可因感染或外伤致瘤体破裂，并可形成致命性大出血,故早期诊治假性动脉瘤有着非常重要的意义。本研究所选取的病例多因外伤或医源性损伤所致，符合假性动脉瘤的一般发病规律。

　　本研究通过对近5年来8例颈总动脉假性动脉瘤的超声表现，总结了其典型的二维图像，即表现为颈总动脉旁可见一无回声或混合回声肿物，其内可有附壁血栓;由于瘤壁为动脉内膜或周围纤维组织构成，故二维超声可发现瘤壁失去动脉壁的各层结构。彩色多普勒显示瘤腔内血流缓慢，或呈涡流，或呈旋转的血流信号，表现为一半为红色而一半为蓝色。若能显示瘤颈部，可见收缩期血流，从来源颈总动脉内进入瘤体内，舒张期则瘤体内血流通过颈部进入来源动脉;若多普勒取样容积置于分流口，则能探及典型的“离开和回来”的多普勒频谱。

　　在诊断假性动脉瘤时,应仔细询问病史,并与血管周围血肿及真性动脉瘤相鉴别。真性动脉瘤是由于动脉壁先天性发育异常或动脉壁本身的病变,在动脉壁薄弱部位形成持久性的异常扩张而形成,膨大的动脉瘤其壁完整,且无外伤史。但临床上真性动脉瘤亦可表现为搏动性肿块, 并可闻及杂音, 容易引起混淆。彩色多普勒超声对两者的鉴别则有很大的帮助: 假性动脉瘤花色血流紊乱程度较真性动脉瘤重; 假性动脉瘤仅有一个通道, 显示为收缩期双向高速射流, 真性动脉瘤则进出口分开, 一般无高速射流。血管周围血肿亦可表现为搏动性包块,但血肿内无血流信号,当压迫肿块近端动脉时,血肿大小无变化，以此可与假性动脉瘤相鉴别。

　　颈总动脉假性动脉瘤的治疗早期多采用外科手术方法,其中包括动脉结扎术及动脉修补术，该方法最可靠,但也存在创伤性大、并发症多、治疗费用相对较高等缺点,患者不易接受。于1991年FEELLMETH等[6]首次报道了应用UGCR成功治疗经皮股动脉穿刺后形成的假性动脉瘤，此后它被广泛应用于临床[7，8]。本组8例患者中，其中4例采用动脉结扎术，2例采用动脉修补术，2例采用UGCR，经超声随访，均无复发及其他并发症发生。而且大量临床证实UGCR治疗假性动脉瘤具有操作简单，发症少,成功率高,治疗费用低等优点，所以在假性动脉瘤的治疗上有着广阔的前景。近年来亦有报道采用超声引导下经皮注射凝血酶治疗医源性股动脉假性动脉瘤,认为此法创伤性小，安全有效,优于加压包扎法和UGCR术,但其最大的并发症是股动脉血栓[9],也可能出现过敏反应[10]。

　　大量临床研究证实彩色多普勒超声检查可实时、多角度、多方位清晰显示瘤体的大小及部位,内部有无血栓形成及动脉裂口大小,能够及时、全面、正确地诊断假性动脉瘤,并可了解其他并存疾病及对其周围组织结构和相关血管解剖进行评价,为临床提供非常详细的资料,是诊断假性动脉瘤的首选可靠手段。

　　【参考文献】

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