癌性疼痛的评估与护理

　　作者：龙华 作者单位：右江民族医学院附属医院，广西百色533000

　　【关键词】 肿瘤;疼痛;护理;健康教育

　　疼痛是癌症患者普遍存在的症状，疼痛的发生对病人的身体和精神产生巨大的不良影响。近年来，随着疼痛治疗手段的发展，癌痛控制效果明显提高,但是未缓解的疼痛仍然普遍存在，严重影响了癌症患者的生存质量。在欧美一些发达国家中，疼痛管理专业的组成人员正在从以麻醉医师为主体转向以护士为主体[1]。护士在对癌痛的管理中起着关键的作用，癌痛的评估及护理显得尤为重要。我们通过对131例血液病引起的疼痛患者进行系统的评估，按照WHO推荐的癌症镇痛三阶梯止痛法，并适当运用非药物镇痛方法，对患者及家属同步实施相关疼痛知识健康教育，及时评价疼痛的缓解情况，达到了满意效果，现报告如下。

　　1 临床资料

　　2004年9月～2006年9月在本科治疗的血液病患者131例，其中男94例，女37例，年龄5～84岁，平均41岁。白血病97例，恶性淋巴瘤21例，多发性骨髓瘤9例，恶性组织细胞病4例，所有病人均接受抗肿瘤联合化疗方案。

　　2 癌性疼痛的评估

　　癌痛的护理评估在对癌痛控制过程中是第一重要环节。对中、重度癌痛患者进行评估时，护士与患者自评符合率较低[2]。护士要做出一个良好的疼痛评估，应了解癌症疼痛进展的程度，以病人主诉为客观依据，并以病人为中心，做好各方面资料的收集，从病人的感知、生理反应、行为反应、应对疼痛的认识四方面综合评估。疼痛程度评估不仅用于治疗前，同样也用于治疗期评估。用药期间尽可能量化评估疼痛程度有助于调整止痛药物的用药剂量，以达到最佳止痛效果，并将止痛药不良反应减少到最低限度。研究证明[3]，使用数字化分级法评估疼痛程度更准确，有助于个体化调整止痛药的用药剂量及评估效果。我们对病人的疼痛评估使用以下两种方法，其中对88例血液肿瘤病人使用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，简称VAS)。我们自制疼痛评估尺，在直尺上面划一条10cm的横线，横线的一端为0，表示无痛;另一端为10，表示剧痛;中间部分表示不同程度的疼痛。在对病人评估前先向病人讲解疼痛尺的用法，让病人根据自我感觉在标尺上划一记号，表示疼痛的程度。经使用后病人反映VAS评估法易于掌握，能够较好地反应疼痛级别。另对43例病人使用Wong-Banker面部表情量表法评估疼痛，该方法用6种面部表情从微笑至悲伤至哭泣来表达疼痛程度。我们自制彩色的从微笑到哭泣6种面部表情：①非常愉快，无疼痛;②有一点疼痛;③轻微疼痛;④疼痛较明显;⑤疼痛较严重;⑥剧烈疼痛，而且哭泣。此法只需看到图谱指出自己目前疼痛所代表的面部表情即可，适合用于任何年龄，没有特定的文化背景或性别要求，容易掌握，不需任何附加设备;对急性疼痛、老人、小儿、表达能力丧失者特别适用。记录时，我们将以上两种评估结果归为三级，轻度疼痛为VAS法的1～3级，面部表情的①～②;中度疼痛为VAS法的4～6级，面部表情的④;重度疼痛为VAS 7～10级，面部表情的⑤～⑥，结果见表1。

　　3 癌性疼痛护理

　　3.1 癌痛的药物止痛治疗 近年来，随着疼痛治疗手段的发展，恰当应用现有的药物和非药物疗法可以使90%～95%的癌痛患者得到有效缓解，但是事实上，未缓解的疼痛仍然存在[4]。因此，良好地控制疼痛，是护理工作中的一个重要课题。我们共对86例使用止痛药治疗的患者观察了907例次，并在用药前及用药后2h对疼痛程度进行评估，以便及时调整用药量，以达到最佳的效果。

　　表1 131例癌性患者治疗前疼痛分级情况(略)

　　3.1.1 按照WHO推荐的癌症镇痛三阶梯止痛法 即一级止痛：轻度疼痛使用非麻醉性镇痛药。如阿司匹林、消炎痛、布洛芬、颅痛定等。二级止痛：中度持续性疼痛或加重，使用弱麻醉剂。如强痛定、可待因等。三级止痛：强烈持续性疼痛，使用强麻醉剂，直到疼痛消失。如吗啡、杜冷丁等。

　　3.1.2 主要给药途径 消化道给药、连续皮下或静脉给药、皮肤给药、病人控制的止痛(Patient Controlled Analgesia, PCA)、麻醉技术控制癌痛及神经外科技术控制癌痛。目前已研制出新型控制止痛药泵，分家庭用、护士用及防止用药过量的PCA 3种类型。不仅可防止病人用药过量，还可通过电脑程序控制持续输液中的止痛药浓度，以维持稳定的止痛效果，防止病人出现剧痛。初次用药后24h需要重新评估疼痛程度。计算24h用药总量，将其作为次日按时给药量，并根据病情继续调整止痛药剂量，直至满意止痛。本组有4例病人使用镇痛泵，均达到良好的止痛效果。

　　3.1.3 按WHO推荐的药物治疗癌痛的原则给药 即尽可能选择口服药，按时给药，按阶梯给药，用药个体化。但由于多数病人及家属怕麻醉药成瘾，多数情况下，护士只在患者主诉疼痛时才给备用止痛药，而患者也因为怕成瘾而忍痛，只是在疼痛无法忍受时才要求止痛。我们对使用止痛药治疗的86例患者进行了调查，其中73例病人担心药物成瘾，因此在对病人进行药物止痛治疗之前，对病人使用止痛药的安全性系统的评估及相应的用药知识宣教是必要的。我们在对86例病人用药过程中，根据WHO癌痛三阶梯止痛指导原则，因人而异地制订护理方案，按疼痛给药法施予止痛药的选择，按疼痛的程度由弱到强，按序提高个体化给药并按时按量给药，以便更好地发挥疗效，控制疼痛。对于持续疼痛者患者，有规律地按时给药而不是按需给药，可显著增加癌痛病人的睡眠时间与质量，使之恢复日常活动，提高生活质量。我们对86例癌痛患者使用止痛药共观察907例次，经用药物止痛后，疼痛均有不同的程度降低(P<0.01)，见表2。

　　表2 药物止痛效果观察(略)

　　3.1.4 注意观察副作用 及时准确和记录疼痛程度及止痛效果，并注意观察药物的不良反应，止痛药物可引起恶心、呕吐、睡眠障碍以及对呼吸、血压的影响，应密切观察疗效及不良反应，正确区分药物的生理依赖性、心理依赖性及耐受性，以取得最佳疗效和减少不良反应的发生。

　　3.2 非药物镇痛 由于癌症患者的疼痛治疗是个长期复杂的过程，患者的治疗依从性很容易被忽视。非药物镇痛包括认知行为疗法和物理疗法。应用认知行为疗法和物理疗法来止痛，这些方法不但简便易行，而且会给病人增强战胜病魔的信心，提高生活乐趣。我们对45例轻、中度疼痛病人实施非药物止痛方法，共观察340例次，实施非药物止痛措施前后的疼痛程度经统计学处理差异有高度显著性(P<0.01)，见表3。

　　表3 实施非药物止痛效果观察(略)

　　3.2.1 认知行为 包括宣教指导、想象法、音乐分散法、生物反馈法。实施行为治疗可在一定程度上减轻疼痛，对病人进行相关的知识宣教，教育病人正确地使用有效的非药物止痛方法。如转移、分散注意力的方法：教会病人自己数数、唱歌，与家人及病友交谈、有规律地呼吸等。放松疗法则是指导病人使身体及精神达到一种松弛状态，如沉思、听音乐等。音乐可对人的情绪和行为产生微妙影响。悦耳动听的音乐对大脑产生良好的刺激，可以协调心血管、内分泌、消化系统的功能，缓解疲劳和紧张。音乐有“特种维生素”之称，人们在一种声级较低的柔和背景音乐下，会感到轻松与愉悦，对病人而言能消除他们的不良体验，使大脑及整个神经系统功能得到改善，并进一步起到镇痛及镇静的作用，即音乐能同时改善病人的心理及生理状态。

　　3.2.2 物理疗法 包括冷热敷、按摩、活动、制动、皮下电神经刺激(TENES)。对病人进行有效的物理疗法也可减轻疼痛。对皮肤的冷、热刺激、按摩、制动或者锻炼等手段可增加特定部位的血液循环，减慢痛觉向大脑皮层传导的速度，并减轻运动中枢向疼痛区域内发射冲动，在一定程度上减轻病人的疼痛，锻炼对急性和慢性疼痛有效，适当的活动有利于增加患者的舒适感。Barbour等[5]发现部分病人可通过变换体位或锻炼来缓解疼痛，其中变化体位可使86%的患者疼痛不同程度的减轻。另外也可通过针灸止痛，刺激人体的特定穴位，促进人脑分泌内阿片肽而产生镇痛效果。我们共对6例中度疼痛的病人进行了23例次的针灸止痛疗法，21例次止痛有效，总有效率为91.30%。

　　3.3 癌痛的家庭护理 癌痛不仅是病人的身体问题，而且也是心理问题和家庭社会问题。患者与家属的和谐关系，有利于癌性疼痛的改善。多种因素影响着患者的遵医行为，但家庭社会功能是最值得重视的因素之一，家庭社会功能可从多方面影响着患者的态度、行为及治疗效果。家属对疼痛治疗的顾虑与患者的顾虑有关，我们重视家属在疼痛治疗中的作用，由原来的“以病人为中心”扩展到“以家庭为中心”，通过对血液肿瘤病人的家属同步实施癌痛相关知识宣教，针对病人及家属制定个体化的护理教育方案，使家属共同参与对病人癌痛的护理，配合病人适当地使用非药物镇痛法来缓解疼痛，家属的积极参与可提高病人治疗信心及生活质量。

　　总之，癌性疼痛是一个复杂的主观反应，成功地评估、控制疼痛有赖于良好的护患关系，取得病人的信任是基础，让病人及家属共同参与疼痛的管理是关键，严格遵守有效控制疼痛的指导原则，掌握正确的评估方法，实施有效的止痛措施和完善的护理，真正解除患者的痛苦。因此，对癌症患者的护理就是对疼痛的护理，需要护士具备处理癌痛的多方知识，掌握正确评估方法和治疗技术及恰当的护理方法，对癌痛患者采取药物及非药物镇痛的综合护理手段，并对病人及家属进行癌性疼痛的知识宣教，使癌症患者不仅能缓解疼痛，还能提高生活质量。

　　【参考文献】

　　[1] 周炳兰,郭凤.护士与病人癌痛评估差异性比较[J].护理学杂志,2004,19(14):13-15.

　　[2] 秦洁,赵继军,王莹，等.烧伤科护士有关疼痛的态度和行为的调查[J].解放军护理杂志,2004,21(6)：29-31.

　　[3] 吴燕萍，覃惠英，范育英，等.《中国人癌症疼痛评估工具》效度与信度的分析[J].护士进修杂志，2001，16(10)：737-738.

　　[4] Lin CC. Barriers to the analgesic management to cancer pain: a comparison of attitudes of Taiwanese patients and their family caregivers [J]. Pain,2000,88(1):7-14.

　　[5] Barbour ML, Faria TN, Stannard B, et al. Pain and hope in patients with cancer:a role for cognition [J]. Cancer Nurse,2003,26(1):61-67.