TCT联合HCII HPV筛查宫颈病变及药物干预的方法

　　作者：李科珍　　作者单位：武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科;2.肿瘤生物医学中心

　 【摘要】 目的 探讨应用液基薄层宫颈刷片细胞学检测(Thinprep cytological test,TCT)及杂交捕获二代(Hybrid capture Ⅱ,HCⅡ) 人乳头瘤病毒(Human papilloma virus，HPV)分型检测筛查宫颈病变的意义和对高危病例进行药物干预的方法。方法 2004年4月～2005年8月，采用TCT和HPV DNA分型检测对17320例患者进行宫颈病变的筛查，并以病理组织学活检为标准来验证筛查结果，同时应用氟尿嘧啶(5Fu)可吸收缓释药膜对适宜病例进行局部干预治疗。结果 TCT结果异常者1754例，其中高危型HPVDNA阳性450例;431例TCT提示无HPV感染病例中有172例高危型HPVDNA阳性;TCT或TCT联合HCⅡ HPV筛查宫颈上皮内瘤样病变(Cervical intraepithelial neoplasia,CIN)II级及以上病变的敏感性和特异性分别为81.12%、89.65%和72.08%、97.99%;采用5Fu可吸收缓释药膜治疗25例CINⅠ级HPV高危型感染患者后，其病毒负荷量下降幅度、转阴率和病理逆转率均明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 TCT和HPV分型检测联合应用于宫颈病变筛查可提高CINⅡ级及以上病变的特异性检出;5Fu可吸收缓释药膜治疗CINⅠ级HPV高危型感染患者可降低其病毒负荷量，甚至清除。

　　【关键词】 宫颈癌 人乳头状瘤病毒 筛查 氟尿嘧啶 缓释药膜

　　随着宫颈癌各种筛查方法和技术的发展，越来越多以大规模人群为基础的流行病学资料显示，人乳头状瘤病毒(Human papilloma virus，HPV)，尤其是高危型HPV感染是发生宫颈癌的主要风险因素[1]。因此，将液基薄层宫颈刷片细胞学检查(Thinprep cytological test， TCT)和杂交捕获二代(hybrid capture Ⅱ，HCⅡ)HPV分型检测联合起来应用于宫颈癌及癌前病变的筛查，并对在人群中检出病变的妇女进行治疗，为最有效的预防宫颈癌的工具之一[2]。本研究筛查2004年4月～2005年8月于我院门诊就诊的宫颈病变患者，并进行了氟尿嘧啶(5Fu)可吸收缓释药膜的探索性治疗，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2004年4月～2005年8月同济医院妇产科门诊因宫颈病变行液基薄层细胞学检测的患者共17320例，年龄18～77岁，平均发病年龄为34.3岁。

　　1.2 筛查方法

　　在初诊时，对于发现宫颈糜烂、尖锐湿疣、接触性出血、白带增多久治不愈及要求查体者行液基薄层细胞学检测检查。

　　采用美国Digene公司提供的HCⅡ HPVDNA分型检测试剂盒检测HPVDNA含量。检测探针可检测HPV16、HPV18、HPV31、HPV33、HPV35、HPV39、HPV45、HPV51、HPV52、HPV56、HPV58、HPV59、HPV68。HPV阳性的判断标准定为：HPVDNA含量为检测样本的相对光单位(relative light unit，RLU)/标准阳性对照的RLU≥1.0，相当于标本中检出的HPV负荷量≥1.0pg/ml，即诊断为高危型HPV阳性。

　　发现TCT结果异常者在阴道镜下取活检862例，并做出病理组织学诊断。所有宫颈病变的诊断均以阴道镜下多点活检的组织病理学检查结果为诊断的金标准，评估筛查的敏感性和特异性。

　　1.3 药物干预方法

　　1.3.1 治疗对象 对合并有细胞学异常和HPV高危型阳性，且病理组织学诊断提示宫颈上皮内瘤样病变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN) II及其以上的患者行LEEP刀或子宫切除等其他治疗;对于细胞学异常和HPV高危型阳性，但病理组织学诊断提示CINI的患者进行随诊，于6个月时复查HPV高危型，在未自然转阴的组群中选取50例CINⅠ级的患者进行随机分组处理。治疗组：25例采用5Fu药膜按正规疗程治疗6个月;对照组：25例未采用干预治疗。所有病例在治疗及观察期间均遵医嘱避免直接性接触，均于分组后第1、2、3、6月复查高危型HPVDNA负荷量，第6个月进行阴道镜下多点活检。

　　1.3.2 药物选择 5Fu可吸收缓释药膜(中国发明专利：ZL.90.100300X)。材料：明胶(黏度在20%以上，含杂质低，符合《中华人民共和国药典》要求);5Fu水剂(每10ml含0.25g )。制备方法：称取一定量明胶，浸泡12h，待完全溶解后加药剂，加甘油，经干烤机定型烤干，装袋，灭菌后备用。每片含5Fu 12.5mg，厚度为0.1mm，大小为1×1cm。

　　1.3. 3 治疗方法 患者于月经干净后来院治疗。取膀胱截石位，擦净宫颈分泌物，用长镊将药膜贴在宫颈处。该药膜在体温下会自然粘在组织上，每周2次为1个疗程，每月进行1个疗程的治疗，持续3个月。

　　1.4 统计学方法

　　应用SPSS11.5统计软件，进行χ2检验和配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 宫颈细胞学诊断的结果

　　在TCT筛查的17320例中，发现异常细胞者1754例(异常细胞发现率为10.13%)。其中,未能明确诊断意义的不典型鳞状细胞(atypical squamous cell of undetermined signification,ASCUS)459例;未能明确诊断意义的不典型腺细胞(atypical glandular cell of undetermined signification,AGCUS)6例;低度鳞状上皮内病变(low grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)1218例;高度鳞状上皮内病变(high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)68例;鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)4例。

　　2.2 高危型HPVDNA检测结果

　　对TCT筛查发现异常细胞的1754例标本均进行高危型HPVDNA检测，发现阳性标本450例(450/1754)。

　　2.3 TCT提示无HPV感染的病例中高危型HPV感染检出情况

　　在431例TCT提示无HPV感染的病例中，共有172例被HCⅡ HPV检测感染高危型HPV。

　　2.4 宫颈细胞学检查和高危型HPVDNA检测的联合应用对宫颈病变的筛查效率

　　结合病理组织学诊断，分别以TCT结果、TCT结果联合高危型HPVDNA阳性来筛查CINⅡ及其以上的敏感性、特异性。 TCT提示无HPV感染病例中

　　高危型HPV感染检出情况

　　TCTHPV阳性阴性阳性检出率(%)ASCUS/AGSCUS4215821.00LSIL12410055.36HSIL6185.71SCC000.00合计17225939.9

　　TCT及TCT联合高危型HPVDNA筛查

　　CINⅡ及以上病变的敏感性、特异性

　　检查方法敏感性特异性TCT81.12%89.65%TCT+HPVDNA72.08%97.99%

　　2.5 宫颈HPV高危型感染的药物治疗

　　2.5.1 对于25例6个月未自然转阴的高危型HPV阳性患者，进行5Fu药膜治疗，而对照组未接受任何治疗。于治疗第1、2、3、6月分别复查治疗组和对照组高危型HPVDNA含量。治疗组病毒负荷量呈明显的下降趋势，并于治疗第6个月时有8例出现高危型HPVDNA转阴(转阴率32%)。而对照组病毒负荷量下降不明显，第6个月时仅有4例(转阴率16%)，治疗组与对照组相比，其差异有统计学意义(P<0.05)。

　　5Fu药膜治疗第1、2、3、6月检查高危型HPVDNA负荷量，呈明显下降趋势。*表示HPVDNA负荷量≤1pg/ml，即高危型HPVDNA阴性

　　5Fu药膜治疗后治疗组及

　　对照组高危型HPVDNA负荷量变化趋势图

　　2.5.2 治疗组(25例)和对照组(25例)均于分组后6个月行阴道镜下多点活检，并做出病理组织学诊断。发现对照组CINⅠ级自然缓解2例(2/25)，1例进展为CINⅡ级;治疗组有13例均由CINⅠ级转为细胞化生(5例)、细胞增生(2例)及炎性病变(6例)，缓解率为52%，治疗组与对照组相比，其差异有显著统计学意义(P<0.05)。

　　对照组中CINⅠ级的缓解率(8%)与治疗组(52%)相比，差异有统计学意义。*表示P<0.05

　　5Fu药膜治疗后CINⅠ级病例数变化

　　3 讨论

　　从正常宫颈细胞向宫颈上皮内瘤变(CIN)及宫颈癌的转化是多因素参与、渐进发展的过程，而高危型人乳头瘤病毒(HPV)感染是宫颈细胞恶性转化中的重要因素。HPV感染致使宫颈病变发展：(1)高危型HPV持续感染使CIN Ⅲ级持续并发展;(2)仅仅由于HPV感染的存在，就预示疾病的存在;(3)HPV感染使宫颈癌的相对危险性增加250倍[3]。因此，要提高宫颈癌及癌前病变的防治效率，必须将宫颈细胞学检查和HPV分型检测联合起来应用，而活检作为最后的诊断指标。宫颈HPV感染的检测最常用的为宫颈细胞学检查，尤其是近年由细胞工程专家推出的一种新技术——液基薄层细胞学检测，其对宫颈异常细胞和HPV感染的诊断准确性比传统法高，但不能直接检测HPV和分型。而杂交捕获实验可弥补TCT的不足之处，尤其是对于细胞学检查中的一类临界细胞学改变(ASCUS或AGCUS)。杂交捕获法对于病变的诊断、随诊、防治对策有明确的指导意义[4]。我们的研究显示在TCT提示无HPV感染的病例中有相当一部分被HCII HPV分型检测发现有HPV感染，尤其是对于高度鳞状上皮内病变的病例。因此在该情况下我们仍然应该建议患者接受HCII HPV分型检测。我们的研究也证实了宫颈细胞学检查和HPV分型检测的联合应用，可显著提高CINⅡ级及以上病变的特异性检出，特异性由单独应用TCT的89.65%提高至97.99%，这种联合筛查方案可提高CIN Ⅱ及其以上级别的筛查效率，并减少阴道镜检查率，降低患者的经济和精神负担。

　　对于宫颈HPV高危型感染，如果经病理组织学诊断为CINⅡ、CINⅢ、微小浸润癌及浸润癌等， 则须尽早施行手术治疗，包括LEEP刀或子宫切除治疗等;而对于CINⅡ级以下的HPV高危型感染患者，也应及早采用药物干预治疗，并定期复查，以降低细胞恶性转化的风险，提高宫颈癌防治效率[3]。本研究试用5Fu可吸收缓释药膜来治疗宫颈HPV高危型感染。5Fu可用于HPV高危型感染的治疗，使高危型HPVDNA的负荷量降低。其作用机制主要涉及：HPV16、18型的E6/E7区蛋白通过结合并降解p53，促进细胞周期失控，而5Fu可下调E6/E7区蛋白的表达[5,6]，同时上调p53、bax等促凋亡基因的表达[7]。鉴于宫颈的解剖特点，为了最大限度的发挥5Fu的药效而避免其生物副反应性，我们采用了可吸收缓释药膜(中国发明专利)这一剂型[8]。5Fu可吸收缓释药膜选用明胶作为载体，其组织相容性好，在缓释5Fu的同时能很好的被组织吸收，促进宫颈糜烂面的愈合。在药膜应用后，能使局部保持较高5Fu浓度，且较长时间缓慢释放，以降低5Fu的生物学毒性。本研究发现对于诊断后6个月未自然转阴的HPV高危型阳性患者，进行5Fu药膜治疗，治疗后HPV高危型病毒负荷量呈明显下降趋势，并与治疗第6个月出现32%的转阴率，而对照组仅有16%;6个月时阴道镜下病理活检证实治疗组CINⅠ级的缓解率高达52%，与对照组(8%)相比，差异具有统计学意义(P<0.05)，进一步验证了5Fu可吸收缓释药膜的有效性。

　　总之，宫颈细胞学检查联合HPV分型检测能够提高宫颈病变的特异性检出，干预治疗可部分清除宫颈HPV高危型感染，中断CINⅠ的细胞恶性转化，对降低宫颈癌发病率及死亡率有重要意义。

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