Ⅰ、Ⅱ期宫颈癌术后生存分析

　　作者：王卉,张喜梅,尚俊伟,滑秀云　　作者单位：河南，长垣县人民医院妇产科(王 卉、张喜梅、尚俊伟、滑秀云)

　　【摘要】目的总结手术治疗宫颈癌患者的生存状况，探讨预后的相关因素。方法对197例手术治疗的宫颈癌患者进行回顾性分析。结果(1) 3、5年累计生存率分别是87.8%和78.5%(Kaplan-Meier法)。(2)临床分期、盆腔淋巴结状态、肿瘤组织分化程度、脉管癌栓、深肌层浸润和肿瘤体积与5年生存率相关联，P<0.05，其中临床分期(RR=2.499，95% CI：1.202-5.195;RR=3.132，95% CI：1.506～6.516)、盆腔淋巴结状态(RR=2.444，95% CI：1.721～3.472)和深肌层浸润(RR=2.062，95% CI：1.113～3.819)是影响预后的对立相关因素。(3) 5年生存率Ⅰb、Ⅱa和Ⅱb期分别是91.2%、77.6%和64.8%，χ2=10.590，P=0.005。有、无盆腔淋巴结转移者分别是65.8%和86.8%，χ2=13.538，P=0.000。有、无深肌层浸润者分别是78.7%和84.5%，χ2=5.541，P=0.019。结论 临床分期晚、伴盆腔淋巴结转移和深肌层浸润患者5年生存率低，早诊、早治、术中彻底盆腔淋巴结廓清可望改善预后。

　　【关键词】 宫颈肿瘤;淋巴结转移;浸润;临床分期;生存分析

　　宫颈癌迄今仍然是导致妇女死亡的最常见的恶性肿瘤之一[1]。随着诊疗技术的发展，宫颈癌的早期确诊率和手术治疗率不断提高。然而仍然有35%的患者在根治术后复发或转移[2]，5年总的生存率仍徘徊在55%左右[3]。因此，探讨宫颈癌的预后因素对改善患者预后意义重大。虽然有诸多有关研究的报道，但多是基于单因素分析，缺乏多因素作用下的综合评定。本研究用Cox比例风险回归方法探讨了各临床因素对宫颈癌术后预后的影响，希望能为临床提供参考。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 资料来源于我院2002年1月～2006年1月手术治疗的宫颈癌患者197例，均经病理诊断确诊，随访和病例资料完整。年龄25～68岁，平均(47.29±3.35)岁;按国际妇产科联盟(FIGO)临床分期：Ⅰb期57例，Ⅱa期98例;Ⅱb期42例;有盆腔淋巴结转移者76例，无转移者121例;有深肌层浸润者87例，无深肌层浸润者110例;手术方式为全子宫颈切除，根据盆腔淋巴结状态进行相应廓清。术后辅助化疗108例，放疗116例。

　　1.2 资料采集 通过查阅病例，根据文献[4-7]采集相关资料。

　　1.3 随访资料 定义肿瘤因素死亡者为结局变量，其它因素死亡者作为截尾数据处理。生存时间从手术之日开始，测度单位以月计算，预设最长随访时间60个月，随访截止到2010年4月30日。

　　1.4 统计学处理 采集资料建立数据库，导入SPSS11.5统计软件进行分析，Kaplan-Meier法计算生存率，采用Log Rank检验。Cox比例风险筛选影响预后的相关因素。

　　2 结 果

　　2.1 生存状况描述 截止规定随访日期，因肿瘤复发转移死亡者42例，其它原因死亡者2例，Kaplan-Meier法得出3、5年累计生存率分别是87.8%和78.5%。

　　2.2 影响预后的单因素Cox比例风险回归 在纳入分析的11个因素中，只有临床分期、盆腔淋巴结状态、肿瘤组织分化程度、脉管癌栓、深肌层浸润和肿瘤体积与5年生存相关联，P<0.05。而年龄、累及子宫内膜、肿瘤形态、病理类型，术后辅助化疗与预后的相关性无统计学意义，P>0.05。

　　2.3 多因素Cox比例风险回归 将单因素分析有统计学意义的5个因素进一步多因素。数值量化，结局变量：死亡=1，生存=0;临床分期(设置为哑变量)：Ⅰb=0，Ⅱa=1，Ⅱb=2;盆腔淋巴结状态：阴性=0，阳性=1;肿瘤组织分化程度(设置为哑变量)：低=0，中=1，高=2;脉管癌栓：无=0，有=1;深肌层浸润：无=0，有=1;肿瘤直径<4cm=0，≥4cm=1。逐步前进法回归，结果进入模型的协变量是：临床分期，盆腔淋巴结状态和深肌层浸润。宫颈癌预后的多因素Cox比例风险分析

　　2.4 独立因素的生存情况比较 临床分期Ⅰb期、Ⅱa和Ⅱb期的5年生存率分别是91.2%、77.6%和64.8%，Log Rank (Mantel-Cox) χ2=10.590，P=0.005。有、无盆腔淋巴结转移者5年生存率分别是65.8%和86.8%，Log Rank (Mantel-Cox) χ2=13.538，P=0.000。有、无深肌层浸润者5年生存率分别是78.7%和84.5%，Log Rank (Mantel-Cox) χ2=5.541，P=0.019，不同临床分期生存阶梯线; 有、无盆腔淋巴结转移生存阶梯线; 有、无深肌层浸润生存阶梯线

　　3 讨 论

　　早期宫颈癌多采用手术治疗，章文华等[5]回顾性分析了111例手术治疗的Ⅰb期和Ⅱa期宫颈癌患者，其5年生存率为85.9 %。本资料3、5年累计生存率分别是87.8%和78.5%，基本符合上述文献报道结果。影响早期宫颈癌预后的相关因素有年龄、临床分期、肿瘤大小、肌层浸润程度、盆腔淋巴结状态、淋巴血管间隙受侵、组织学类型和组织分化程度、性伴侣数量等。本资料Cox比例风险分析证明临床分期、盆腔淋巴结状态、肿瘤组织分化程度、脉管癌栓、深肌层浸润和肿瘤体积与5年生存率相关联，P<0.05，其中临床分期、盆腔淋巴结状态和深肌层浸润是独立相关因素。

　　3.1 临床分期与预后 张爱梅等[8]对手术治疗的354例宫颈癌患者追踪随访1～5年，以Ⅰb 为参考，Ⅱa和Ⅱb期患者的死亡危险度分别是1.387和3.165，P=0.000。本文临床分期为Ⅱa期者的死亡相对危险度是Ⅰ期的2.499倍(RR=2.499，95%CI：1.202～5.195)，Ⅱb期的相对危险度是Ⅰ期的3.132(RR=3.132，95%CI：1.506～6.516)，再次证明了临床分期越高，预后越差的正确性。

　　3.2 盆腔淋巴结状态与预后 Ⅰb、Ⅱ期宫颈癌淋巴结淋巴结转移者5年生存率为66.7%，其中腹主淋巴结转移者5年生存率为47.4%。双侧淋巴结转移者5年生存率50%，转移淋巴结≥1.5cm者5年生存率46.5 %，2个或2个以上淋巴结转移者5年生存率57.1%。本资料有、无盆腔淋巴结转移者5年生存率分别是65.8%和86.8%，P=0.000，在扣除其它因素的影响后，淋巴结转移阳性者的死亡的风险是阴性者的2.444倍(RR=2.444，95%CI：1.721～3.472)。提示盆腔淋巴结转移状态是决定宫颈癌预后的重要因素[10]。然而，并非所有的宫颈癌患者均存在盆腔淋巴结转移。研究显示：临床Ⅰa、Ⅱa期宫颈癌的盆腔淋巴结转移率为21%[11]。对有淋巴结转移者必须将肿瘤的原发灶及其周围组织连同区域性淋巴组织完整切除。但盆腔淋巴清扫术会带来血管神经损伤、淋巴水肿、感染、粘连等并发症，从而影响患者的生活质量。因此，如何精确评估盆腔淋巴结状况，选择个体化的治疗方案，避免不必要的、过于广泛的淋巴清扫带来的不利影响，是一个值得认真探讨的问题。我们的经验是术中快速冰冻病理检查应作为常规项目。如条件许可用亚甲蓝或99mTc-硫胶体定位[12]监测前哨淋巴结转移情况，根据病理结果确定根治范围，提高患者日后生活质量。

　　3.3 深肌层浸润与预后 深肌层浸润、肿瘤大小与淋巴结转移三者密切相关，互为因果、均是影响病人预后的重要因素。一项纳入了40例宫颈癌患者的回顾性分析证明：伴深肌层浸润者的死亡风险是浅肌层浸润者的3.395倍[13]。本资料有、无深肌层浸润者的5年生存率分别是78.7%和84.5%，P=0.019，在校正了混杂因素后深肌层浸润者死亡的风险提高2.062倍(RR=2.062，95% CI：1.113～3.819)，支持上述文献报道结果，因为宫颈间质内血管及淋巴管丰富，当癌浸润时易导致血行或淋巴途径播散[10]。

　　肿瘤组织分化程度、脉管癌栓和肿瘤体积单因素分析时有统计学意义，而多因素分析是未能入选，并不表明这些因素对预后无影响，这些因素对预后的影响尚需要扩大样本含量进一步研究。

　　4 结 论

　　手术治疗的早期宫颈癌预后不容乐观，影响预后的显著因素是临床分期、盆腔淋巴结转移和深肌层浸润。早诊早治，术中原发灶连同其周围组织的广泛切除，彻底淋巴结廓清有望改善预后。

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