7例胎盘血管瘤的临床特点和病理分析

　　作者：陈剑虹,林静吟　　作者单位：惠州市中心人民医院产前诊断中心，广东惠州516001

　　【摘要】 目的：探讨胎盘血管瘤的临床特点、病理特征及诊断方法。方法：对我院收治的7例胎盘血管瘤患者的临床资料进行回顾性分析。结果：产前诊断6例，漏诊1例;新生儿存活2例，死亡5例(3例早产，1例并发羊水过多，1例难免流产)。本组6例为单发血管瘤，1例多发。结论：胎盘血管瘤可引起孕妇早产、羊水过多等并发症，尤其是血管瘤较大者，与胎儿预后密切相关。彩色多普勒超声是诊断胎盘血管瘤的重要辅助手段。

　　【关键词】 胎盘;血管瘤;分娩;早产;羊水过多，围产儿死亡

　　胎盘血管瘤是胎盘非滋养细胞肿瘤中最常见的一种良性肿瘤，起源于绒毛间胚叶组织或绒毛血管母细胞组织。据报道其患病率为001%～13%[1]。80%的肿瘤比较小，无临床意义。较大肿瘤(直径超过5?cm)的发生率约在01%～02%，可致羊水过多、早产、胎儿贫血、死胎、新生儿严重代谢障碍、胎儿生长受限、妊娠期高血压等[2]，在双胎妊娠中可致双胎输血综合征。其发生、发展可威胁到胎儿生存。2003_01—2008_06我院收治7例胎盘血管瘤患者，现对其临床资料进行回顾性分析。

　　1临床资料

　　1.1收集在我院住院分娩、经病理检查确诊为胎盘血管瘤患者7例，年龄23～34岁，平均27岁。孕周24～41周，均为单胎;4例初产妇，3例经产妇。

　　1.2诊断

　　本组6例在产前B超检查发现胎盘部位有可疑低回声圆形声像， 进而行彩色多普勒超声检查(CD_FI)确诊，其中1例做中期唐氏筛查为21三体临界风险，羊水细胞培养染色体核型分析无异常。1例无临床异常表现，顺娩后检查胎盘发现多处淡黄色异常，行胎盘病理检查而获诊。

　　1.3胎盘血管瘤患者的妊娠结局及病理特征

　　本组2例存活，5例死亡(3例早产，1例并发羊水过多，1例难免流产)。本组6例为单发血管瘤(表面暗红色)，1例多发(表面淡黄色)。5例肿瘤位于胎盘子面，2例母面，未发现围产儿的其他器官合并有血管瘤。5例合并多种并发症，3例羊水过多，1例过少，1例水肿，1例生长受限。本组均未并发妊娠期高血压疾病。3例早产儿出现重度窒息而死亡，产程中无瘤体破裂。1例死产(巨大胎盘、水肿胎)。肿瘤病理特征及妊娠结局见表1。胎盘血管瘤由微小血管和纤维结缔组织构成，根据两者比例不同，分为血管瘤型、细胞型及退化型[3_4]。本资料病理结果示6例血管瘤型，1例细胞型，未见退化型。 表17例胎盘血管瘤患者的病理特征及妊娠结局

　　编号发生部位病理分型V(肿瘤大小)/cm3颜色妊娠结局1胎盘母面血管瘤型2×2×2，多发淡黄色40周顺产，新生儿存活2胎盘母面血管瘤型6×4×5，单发暗红色32周早产，早产儿重度窒息死亡，羊水过多3胎盘子面血管瘤型7×8×6，单发暗红色31周早产，早产儿重度窒息死亡，羊水过多4胎盘子面血管瘤型8×7×9，单发暗红色24周难免流产5胎盘子面血管瘤型14×6×4，单发暗红色28周早产，早产儿重度窒息死亡，羊水过多6胎盘子面细胞型5×7×6，单发暗红色29周死产，水肿胎，羊水过少，产后出血7胎盘子面血管瘤型7×5×5，单发暗红色38周剖宫产，胎儿生长受限，新生儿健存

　　2讨论

　　2.1关于胎盘血管瘤的诊断

　　胎盘血管瘤又称绒毛膜血管瘤，系发生在绒毛膜血管的良性肿瘤，可以生长在胎盘的任何部位。本组资料显示，肿瘤大多生长在胎盘子面，也有位于胎盘母面，多为单个，肿瘤体积差异很大，因其成分的不同超声表现各异。普通B型声像图表现为胎盘实质内境界清楚的圆形或椭圆形实性包块，其回声低于胎盘，有时出现钙质沉着，内部见多个强回声光团，所以不易早期诊断胎盘血管瘤。也难以鉴别绒毛膜血管瘤与其它胎盘病变[5]。CDFI弥补了普通B超的不足，胎盘绒毛膜血管瘤的CDFI表现为：在胎盘子面或母面的实质肿块内有血流存在，在病变内可探及供血血管或探测到单一血管供应病变，或在肿块内部及周边显示血流信号,可测到搏动性血流频谱,或是连续性血流频谱。CDFI可确定肿瘤内血流通道与胎儿循环是连续的，有利于排除退行性改变的胎盘下子宫肌瘤及不完全性葡萄胎等疾病。CDFI的应用有效地促进了诊断的准确性，是早期诊断胎盘血管瘤的有效手段。有报道，应用三维多普勒超声能更精确地判断和追踪、预测胎盘血管瘤的发展和妊娠结局[6]。对于中、晚孕期出现羊水过多、B超显像不清的病例有建议应用核磁共振提高检出率[7_8]。

　　此外，胎盘血管瘤的诊断需与副胎盘、胎盘早剥、胎盘囊肿、黏膜下肌瘤、部分性葡萄胎及母体肿瘤胎盘转移、胎儿肿瘤胎盘转移等情况鉴别。副胎盘的声像显示肿瘤血管和主胎盘血管相通，内部回声、血流与主胎盘一致呈扁圆形，与主胎盘分离，回声与主胎盘相同，血管瘤呈圆形，位于胎盘内或由胎盘向羊膜腔突出,周边常有高声包膜，内部回声常低于或高于胎盘回声。胎盘早剥为血液暗区，并有弱点状回声或杂乱分布的机化膜，内无血流信号。在胎盘囊肿中，胎盘内可见一个或多个圆形无回声区，边界清晰，可向羊膜腔突出。黏膜下肌瘤位于胎盘的母面。部分性葡萄胎的表现为胎盘内弥散性液性回声。

　　关于胎盘血管瘤的漏诊问题，本组资料显示，1例产前漏诊，产后常规检查胎盘时发现，并经病理证实。可能是由于患者孕期无异常表现，该血管瘤较小，未引起明显的血液动力学改变，常规普通B超未能筛查出。此外是胎盘血管瘤发生率较低，一些临床医生对其缺乏认识，未引起足够重视。故产后应常规详细检查胎盘。产前B超提示胎盘增厚、多个血窦对临床有协诊意义，应进一步完善各项检查和追踪。

　　2.2胎盘血管瘤对妊娠结局的影响

　　胎盘血管瘤对妊娠结局的影响取决于血管瘤的大小、生长部位及生长速度。小的可以无症状，大的常伴有羊水过多或产前出血，越靠近脐带，其并发症的危险性越大。

　　有报道，胎儿的并发症有小于胎龄儿、畸形、皮肤血管瘤、血小板减少、染色体异常、心脏肥大、胎儿循环的动、静脉瘘，导致胎儿心力衰竭等[9]。当妊娠合并较大胎盘绒毛膜血管瘤时，胎儿的病死率可达30%～40%,危害非常大[10]。其主要的死亡原因是心力衰竭,其次是胎儿非免疫性水肿。因肿瘤血管和胎儿血管相通，肿瘤大或快速增长可引起胎儿血液动力学改变，直至胎儿无法承受这种病理性变化而引起贫血、水肿、心功能衰竭而死亡。胎盘血管瘤患者有16%～33%合并羊水过多，其原因不明，可能由于肿瘤为脐血管支流而致循环障碍或由于肿瘤血管渗出液体造成。较大的胎盘血管瘤常合并羊水过多，伴有其他器官血管瘤存在，还有破裂的可能，尽管发生率低，但可致母儿的死亡。有胎盘血管瘤的胎儿可合并其他部位的血管瘤。如新生儿多发性皮肤血管瘤伴大胎盘血管瘤[11]、肝脏血管瘤[12]。

　　本资料显示，肿瘤较大者(直径均大于5?cm)，大多有羊水过多或围产儿结局不良。其原因，可能与患者夫妻均为东南亚型地中海贫血有关，产前未确诊胎儿考虑为Barts水肿胎(脐血血红蛋白电泳，提示重度a_地中海贫血，未行地中海贫血基因分析)。

　　2.3胎盘血管瘤的治疗

　　胎盘血管瘤的治疗取决于胎儿成熟度和当地新生儿救治水平。妊娠合并胎盘血管瘤应列入高危妊娠监护。一旦B超提示有胎盘血管瘤可能，需动态监测宫内胎儿发育情况，包括胎儿心脏超声和脐血流测定，羊水量，当肿瘤迅速增大危及胎儿时，要适时宫内干预或终止妊娠。有报道，部分胎盘血管瘤的血管发生梗塞后能致肿瘤和胎儿水肿现象自行消失[13_14]。提示阻断肿瘤血管方法可成为治疗胎盘血管瘤的途径。UMBERTO等[15]应用无水乙醇反复阻断瘤内血管治疗胎盘血管瘤2例，其后胎儿发育良好。在胎盘血管瘤合并羊水过多者，羊水指数大于40?cm，或羊水平面最大径线大于12?cm，用羊水引流的方法治疗，可避免早产。

　　【参考文献】

　　[1]BAKARIS S, KARABIBER H, YUKSEL M, et al. Case oflarge placental chorioangioma associated with diffuse neonatal hemangiomatosis[J]. Pediatr Dev Pathol, 2004, 61: 258.

　　[2]DAS S, ANKOLA P, CHIECHI M, et al. Perinatal cerebral arterial infarction associated with a placental chorioangioma[J]. Am J Perinatol, 2008, 25(6): 381-383.

　　[3]陈乐真. 妇产科诊断病理学[M]. 北京: 人民军医出版社, 2002: 453-454.

　　[4]FOX H. Pathology of the placenta[M] . 2ed. London UK: Saunders Ltd , 1997： 354.

　　[5]BROMLEY B, BENACERRAF B R. Solid masses on the fetal surface of the placenta: differential diagnosis and clinical outcome[J]. Journal of Ultrasound Med, 1994, 13: 8831.

　　[6]VOLPE G, VOLPE N, FUCCI L, et cl, Subamniotic hematoma: 3D and color Doppler imaging in the differential diagnosis of placental masses and fetal outcome[J]. Minerva Ginecol, 2008, 60(3): 255-261.

　　[7]SATOMI K, FUMIHIRO O, JUNJI T, et cl, Chorioangioma: antenatal diagnosis with fast MR imaging[J]. Magnetic Resonance Imaging, 2000, 18: 911-914.

　　[8]GUPTA R, SHARMA R, JAIN T, et al. Antenatal MRI diagnosis of massive subchorionic hematoma: a case report[J]. Fetal Diagnosis and Therapy, 2007, 22(6): 405-408.

　　[9]黄志勇. 实用妇产科病理学[M]. 北京: 江苏科学出版社, 1996： 248-249.

　　[10]QUINTERO R A, REICH H, ROMERO R, et al. In utero endoscopic de vascularization of a large chorioangioma[J]. Journal of Ultrasound Obstet Gynaecol, 1996, 8: 482-521.

　　[11]INGRID Witters, Marie_Therese, VAN Damme, et al. Benign multiple diffuse neonatal hemangiomatosis after a pregnancy complicated by polyhydramnios and a placental chorioangioma[J]. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reprodctive Biology, 2003, 106: 83-85.

　　[12]RON M, GRATIANA H, ORIT R, et al. Chorioangioma and its severe infantile sequelae: case report[J]. Prenat Diagn, 2003, 23: 976-980.

　　[13]CHAZOTTE C, GIRZ B, KOENIGSHERG M, et al. Spontaneous infarction of placental chorioangioma and associated regression of hydrops fetalis[J]. Am J Obstet Gynecol, 1990, 163: 1180-1181.

　　[14]BENIRSCHKE K. Recent trends in chorioangiomas,especially those of multiple and recurrent chorioangiomas[J]. Pediatr Dev Pathol, 1999, 2: 264-269.

　　[15]UMBERTO N, GUGLIELMO Z, ELENA C, et al. Alcohol injection: a new method of treating placental chorioangiomas[J]. The Lancet, 1999, 353(9165): 1674-1675.]