神经刺激仪引导下颈丛麻醉的临床效果观察

　　作者：赵士强 马建廷 张风敏 侯小燕 　　作者单位：050011 河北省石家庄市第三医院

　　【摘要】目的 探讨神经刺激仪引导下的颈丛麻醉方法在甲状腺手术中的麻醉效果。方法 择期行甲状腺手术患者60例,分为神经刺激仪引导下的颈丛麻醉(试验组)和C4横突一点注射法(对照组)，应用VAS评分法评定麻醉效果，并观察麻醉起效时间、术中辅助药用量,并监测术中收缩压、心率的变化和心血管活性药物应用情况 ，以及呼吸困难、声音嘶哑、霍纳综合征等并发症。结果 VAS评分、术中辅助药芬太尼使用试验组组明显低于对照组(P<0.05);试验组发生心动过速、血压增高,使用艾司洛尔及硝酸甘油的比例明显低于对照组(P<0.05)。结论 神经刺激仪引导下的颈丛麻醉方法是一种效果可靠,操作简便,副作用少的可行性麻醉方法。

　　【关键词】 神经刺激仪，颈丛麻醉，手术

　　颈丛阻滞麻醉是颈部手术常用的麻醉方式，传统的颈深丛麻醉以颈4横实突为穿刺给药标志，但由于进针方向和体表标志的差异，可导致麻醉效果不完善。本试验通过神经刺激仪的应用，采用适度的频率和强度电流刺激颈丛神经，反射性引起颈前部肌肉收缩，从而使颈深丛神经玻准确定位后通过电刺激针注入麻醉药，达到阻滞完善的麻醉效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2006至2008年在我院择期行甲状腺手术患者60例,年龄22～55岁;ASAⅠ～Ⅱ级;其中甲状腺瘤患者32例,结节性甲状腺肿28例,均无甲状腺机能亢进症状,无高血压和心脑血管病史,无颈丛神经阻滞麻醉的禁忌证。随机分为2组,试验组和对照组，2组年龄、性别比、体重、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。表1 2组一般资料比较n=30(略)

　　1.2 麻醉方法

　　所有术前30 min 肌内注射鲁米那0.1 g,皮下注射阿托品0.5 mg或东莨菪碱0. 3 mg。进入手术室后常规检测血压、心率、脉搏、脉搏氧饱和度，上肢静脉穿刺置管，输注乳酸林格氏液5 ml•kg-1•h-1，麻醉前给予咪唑安定2 mg，使患者适度镇静。(1)2组均采用双侧颈深丛麻醉和双侧颈浅丛麻醉，试验组在神经刺激仪引导下行颈深丛麻醉，穿刺点为颈外静脉和胸锁乳突肌后缘中点交界处，沿横突方向进针，神经刺激器初始电流设1 mA、频率2 Hz。进针1.5 cm后,调整针尖方向,可见颈前肌颤搐,减少刺激电流至0.2～0.3 mA，仍有肌肉收缩，当回吸至无血或脑脊液后注入局麻药5 ml,使用相同方法行对侧深丛阻滞,但局麻药用量应减至3 ml。对照组采用C4横突注射法于一侧注入局麻药5 ml,对侧注入局麻药3 ml。2组双侧颈浅丛麻醉方法一致,均于上述同一穿刺点进针至颈阔筋膜后针尖分别指向横突、锁骨和颈前方作浸润注射局麻药5～10 ml,颈深丛麻醉所用局麻药为0.375%罗哌卡因，颈浅丛麻醉所用局麻药为0.05%利多卡因和0.185%罗哌卡因。(2)手术中心率>100次/min为心动过速,收缩压>18.67 kPa 为血压升高。当术中心率>110次/min 时,使用β受体阻滞剂艾司洛尔15～20 mg静脉注射;收缩压>20.00 kPa 时使用降压药硝酸甘油0.5 mg缓慢静脉注射。(3)术中镇痛效果欠满意时或在分离甲状腺上极或峡部,牵拉痛明显时,一次性静脉注射芬太尼1～2 μg/kg辅助手术完成。

　　1.3 观察指标

　　观察2组颈深丛麻醉的穿刺针的进针深度、麻醉起效时间、麻醉效果、术中辅助药用量。测定麻醉效果用VAS评分法:评分为0～10分,其中0分表示完全无痛, 10分表示极度疼痛、麻醉失败。连续监测术中呼吸循环状况,记录2组术中心率、血压的变化及使用心血管活性药物情况,观察有无呼吸困难、声音嘶哑、霍纳综合征等并发症及局麻药中毒反应。

　　1.4 统计学分析

　　应用SPSS 10.0统计软件,计量资料以±s表示,采用t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 2组麻醉效果比较

　　2组VAS评分均≤3分,无1例麻醉失败,麻醉效果均能满足手术要求。试验组优于对照组,且术中使用芬太尼例数增加,2组比较差异有统计学意义(P<0.05) ,神经刺激仪引导下的颈深丛麻醉的进针深度较C4横突定位麻醉的进针深度表浅,2组比较差异有统计学意义(P<0.05) 。见表2。表2 2组麻醉起效时间、VAS评分、进针深度及辅助用药情况比较(略)注：与试验组比较，P<0.05

　　2.2 对心血管系统的影响及用药情况

　　主要观察心率和血压的变化,2组在手术开始后10～20 min 均不同程度地出现心动过速或血压增高,部分患者使用了艾司洛尔或硝酸甘油,或二者联用后得以缓解。试验组发生心动过速、血压增高,使用艾司洛尔及硝酸甘油的比例明显低于对照组(P<0.05或<0.01)。见表3 。表3 2组对心血管系统的影响及用药情况n=30,例(略)注：与对照组比较，*P<0.05，#P<0.01

　　2.3 其他并发症情况

　　2组无1例发生局麻药中毒反应。对照组呼吸困难3例,霍纳综合征4例，并有8 例出现声音嘶哑,未做任何处理,30～45 min 后声音恢复正常。试验组未出现1例上述并发症。

　　3 讨论

　　近年来随着临床麻醉技术的不断发展，外周区域神经阻滞越来越受到关注。神经刺激器自1912年首次临床应用以来，随设计不断改进，功能更加合理，可使既往无法精确定位的神经阻滞成为可能。颈丛阻滞麻醉是颈部手术常用的麻醉方式,由颈深丛麻醉和颈浅丛麻醉组成。传统的颈深丛麻醉以C4横突作为穿刺给药标志[1，2],但由于进针方向和体表标志的差异，可发生定位不准确，导致阻滞不全，麻醉效果不完善，同时可因穿刺方向和深度的不同而造成颈动脉窦和迷走神经部分或完全被阻滞，进而引起心血管的不良反应。本试验通过神经刺激仪的应用，采用适度的频率和强度电流刺激颈丛神经，反射性引起颈前部肌肉收缩，从而使颈深丛神经被准确定位后通过电刺激针注入局麻药，达到阻滞完善的麻醉效果。本试验结果表明，神经刺激仪引导下的颈丛麻醉效果优于传统的颈丛麻醉，2组间VAS评分及术中追加芬太尼的例数差异有统计学意义(P<0.05)，这与神经刺激仪定位准确，阻滞效果完善有关。本试验令有结果表明2组在手术开始后10～20 min 均不同程度地出现心动过速或血压增高,部分患者使用了艾司洛尔或硝酸甘油,或二者联用后得以缓解，试验组发生心动过速、血压增高,使用艾司洛尔及硝酸甘油的比例明显低于对照组(P<0.05或<0.01)。多数观点认为甲状腺手术的心血管系统的表现是颈动脉窦及迷走神经部分或完全被阻滞,交感神经活动增强所致,当然也不排除患者在手术开始时精神过度紧张以致交感神经兴奋性增高而引起血压升高、心率加快[3，4]。神经刺激仪引导下的颈深丛麻醉由于其进针深度浅于对照组(P<0.05)，故麻醉药对颈深部的血管、迷走神经、颈交感干浸润较少，相应的心血管系统并发症较少[5]。本试验组患者在麻醉和手术过程中出现的声音嘶哑、霍纳氏综合征及呼吸困难的发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05),可能与例数较少有关。

　　综上所述,神经刺激仪引导下的颈丛麻醉本方法的麻醉效果满意,患者应激反应较小。神经刺激仪引导下的颈丛麻醉方法操作简单、效果确切,不良反应少,是一种可行的麻醉方法。

　　【参考文献】

　　1 庄心良,曾因明,陈伯銮主编.现代麻醉学.第3版(上册).北京:人民卫生出版社,2004.419.

　　2 李汉萍,向强,龚兰.B超引导下C4横突一点法双侧颈丛阻滞在甲状腺手术中的应用.中国医师杂志,2005,7:17131714.

　　3 易得保. 颈丛麻醉局部应用解剖.局解手术学杂志,2005,5：294296.

　　4 闵红星,黄辉宗.硝苯地平预防颈丛阻滞对循环反应的观察.中华麻醉学杂志,1994,14:214.

　　5 李慧友,柏树令.甲状腺手术颈丛阻滞麻醉点的研究进展.解剖科学进展,1998,4:3336.