代谢综合征肾损伤

　　作者：姚秀玲1 刘万珍2 刘 爽3　 作者单位：(1.包头市东河区医院内科，内蒙古包头 014040; 2.包头医学院; 3.包头市中心医院)

　　【关键词】 代谢综合征,肾损伤

　　代谢综合征(metabolic syndrome，MS),早期又被称作胰岛素抵抗综合征，是以胰岛素抵抗为中心环节，以肥胖为启动因素引起的代谢紊乱征候群。其组成部分包括中心性肥胖、胰岛素抵抗、高血压、高血脂症、高血凝和微炎症状态等[1-3]。代谢综合征相关性疾病，特别是代谢综合征和慢性肾脏病的关系，越来越受到人们的关注，现就此做一综述。

　　1 代谢综合征的临床诊断

　　代谢综合征的临床诊断存在不同标准，主要有以下5种：(1)美国胆固醇教育计划成人治疗指南Ш(ATPШ)标准。(2)美国临床内分泌医师学会(AACE)标准。(3)世界卫生组织(WHO)标准。(4)国际糖尿病联盟(IDF)标准，具备①中心性肥胖并同时具有下列②～⑤中的2项及以上改变者：①中心性肥胖:腰围：男≥90 cm，女≥80 cm;②高甘油三酯(TG)：TG≥1.7 mmol/L或已接受相应治疗;③低高密度脂蛋白(HDL-C)：男<1.0 mmol/L，女<1.3 mmol/L或已接受相应治疗;④血压升高：收缩压≥130 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)和(或)舒张压≥85 mmHg或已接受相应治疗;⑤空腹血糖(FPG)升高：FPG≥5.6 mmol/L或已接受相应治疗[4]。(5)中华医学会糖尿病分会(CDS)标准[5]，具备下述4项中的3项或以上即可诊断：①超重及肥胖：BMI≥25 kg/m2;② 高血糖： FPG≥6.1 mmol/L和(或)2HPG≥7. 8 mmol/L和(或)已确诊为糖尿病并治疗者;③高血压：高于140/90 mmHg和(或)已确诊为高血压并治疗者;④血脂紊乱：空腹血TG≥1.7 mmol/L和(或)空腹血HDL-C男<0.9 mmol/L，女<1.0 mmol/L。其中2005年的IDF标准被定义为国际通用标准。我国的中华医学会糖尿病分会(CDS)标准则根据我国的种族、生理、文化等的差异提出适用于我国的标准。

　　目前，代谢综合征的具体病因不明，有可能是多因素作用的结果。肥胖、胰岛素抵抗、高脂血症、高血压等既作为代谢综合征的组成因素，又有可能作为启动因素导致或促进代谢综合征的发生;另外，出生时的低体重和遗传变异也可能导致或促进代谢综合征的发生。

　　代谢综合征的多项组成因素与心血管疾病联系密切，这一点基本可以确认[1-2]。临床流行病学研究表明，肥胖、胰岛素抵抗、代谢综合征和2型糖尿病与慢性炎症密切相关，这种慢性炎症被称为低度炎症，被认为是肥胖相关代谢紊乱和心血管疾病发展的关键介质[6]。毫无疑问，代谢综合征的组成因素也可导致或促进肾脏损害。美国的相关研究也显示代谢综合征可能是导致慢性肾脏病的重要因素[7]。代谢综合征和慢性肾脏病变发生率有明显的相关性，而且随着并存代谢因子个数的增多，慢性肾脏疾病患病率有上升的趋势[8-9]。

　　2 代谢综合征对肾脏损害的表现和可能机制

　　2.1 代谢综合征的中心性肥胖导致的肾脏损害

　　目前国外有研究显示肥胖可导致肾脏的损害，即肥胖相关性肾病(obesity-related-glomerulopathy,ORG)，且发病率有上升趋势。Iseki等[10]对日本社区人群筛查发现，终末期肾病的发生率随着体重指数增加而增加，男性表现尤为显著，提示肥胖是导致慢性肾病及终末期肾病的一个重要的因素。临床上可出现微量白蛋白尿到大量蛋白尿，甚至肾病综合征的表现，有部分病人发展为终末期肾衰竭，但进展较缓慢。镜检可发现肾小球肥大(100 %)，局灶性节段性肾小球硬化(80 %)，系膜基质增生和系膜细胞肥大(45 %)。肥胖相关性肾病的具体机制不明，但研究显示脂肪组织可看作内分泌器官，其分泌的脂肪细胞因子(如Leptin)能激活交感神经系统，并通过肾素-血管紧张素和肾脏的生理性尿浓缩作用减弱尿钠排泄，增强肾小管对钠的重吸收，导致钠水潴留引起高血压，也可由于其引起的长时间的肾小球高滤过导致肾小球的损伤。另外脂肪组织分泌的Leptin、TNF-α和IL-6会影响能量代谢，促进炎症反应等引起肾脏损害[11]。总的来说，肾脏血流动力学改变，系膜细胞增生和肥大，脂质的沉积及高Leptin血症可能是肥胖导致的肾脏损害的机制。

　　2.2 代谢综合征的胰岛素抵抗引起的肾脏损害

　　对肾脏来说，胰岛素抵抗对其的损害即是2型糖尿病引起的糖尿病肾病，临床可表现为蛋白尿、高血压，也可是肾病综合征。病理改变是肾小球毛细血管基底膜的增厚、系膜机制增多和肾小球的硬化，典型表现为结节性肾小球硬化和弥漫性肾小球硬化症。其损伤机制主要是由高血糖引起，另外有研究显示，胰岛素抵抗的一个特征是游离脂肪酸(FFA)的增多，导致血管内皮功能受损，进而可能导致肾脏损害[12]。

　　2.3 代谢综合征的高脂血症和肾脏损害

　　高脂血症可以引起肾脏损害在动物实验及临床研究中都得以确认，可表现为肾小球脂质的沉积、肾小球硬化和上皮细胞的损伤。高脂血症引起肾脏损害的具体机制不明，但与胰岛素抵抗密切相关，有研究发现甘油三脂、胆固醇和低密度脂蛋白增多，可产生脂质的沉积，损伤内皮细胞，导致动脉粥样硬化而引起肾脏的损害[13]。

　　2.4 代谢综合征的高血压肾脏损害

　　高血压引起的肾脏损害基本也已经明了，即高血压良性小动脉性肾硬化和动脉粥样硬化肾损害均是缺血性肾脏病的主要内容。病理表现为肾脏小动脉病变，即动脉玻璃样变和肌内膜增厚。临床可表现为早期的夜尿增多和蛋白尿，也可出现高血脂和高尿酸血症以及晚期的终末期肾衰竭。其损伤机制是高血压引起的血流动力学改变，和非血流动力学因素，如活性氧簇的增加和代谢异常等，导致肾脏血管及肾脏实质的损伤。

　　2.5 代谢综合征与肾尿酸结石

　　代谢综合征所包含的危险因子如肥胖、高脂血症、糖耐量异常可分别引起嘌呤代谢加速、抑制肾小管上皮细胞对尿酸的排泄以及促进5-磷酸核糖合成途径，使尿酸生成增多，进而引起肾脏尿酸盐沉积于肾小管间质，造成肾间质炎症及纤维化，即慢性痛风病。

　　总体来说，代谢综合征的肾脏损害是存在的，由于其包含的多个因素，其导致的肾脏损害的机制可能是相互联系且表现为多样性，肾脏损害的表现也是多种多样的。

　　3 代谢综合征引起肾脏损害的预防与治疗前景

　　由于代谢综合征的临床诊断标准有差别以及代谢综合征所引起的心血管疾病常作为人们首要关注的临床表现，加上肾脏具有强大的代偿功能，代谢综合征引起的肾脏损害可能是隐匿和慢性迁延性的，所以要对代谢综合征引起的肾脏损害引起足够重视。基本的预防和治疗是生活方式的干预，包括戒烟、热量限制、改善不良膳食、适量增加运动、减轻体重等。

　　在二级预防方面，主要对代谢综合征的各危险因素进行综合治疗，包括(1)控制体重：由于肥胖常为代谢综合征的启动因素，因而防止代谢综合征相关性疾病首先应该进行减肥的治疗，包括饮食控制、体育活动，必要时辅以减肥药物如奥利司他及盐酸西部曲明。(2)控制血脂：主要减低TG和LDL-C水平及升高HDL-C的水平。可选用他汀类或贝特类药物治疗，力争使各项指标达到正常水平。(3)控制血压：首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，必要时联合钙通道阻滞剂、β受体拮抗剂等其他降压药治疗，务必使代谢综合征患者血压控制于140/90 mmHg以下。糖尿病患者降至130/80 mmHg，若出现临床糖尿病肾病，尿蛋白大于1 g/d 时则需降低至125/75 mmHg。此外ACEI和ARB类药物尚有对肾脏直接的保护作用。(4)降低胰岛素抵抗及调节糖代谢异常：这一点异常重要，目前改善胰岛素抵抗常用药物有ACEI/ARB、二甲双胍类降糖药等，特别是ACEI/ARB类药物能促进胰岛素信号传导，增加胰岛素的敏感性，降低TNF-α、IL-6 等水平。(5)其它有研究发现氧化低密度脂蛋白(Ox-LDL)可促进肾病进展，故抗氧化剂的使用可减轻肾组织损害[14];维生素E能清除氧自由基并终止自由基的链反应，是一种强大的生物抗氧化剂;在高胆固醇血症动物实验中，维生素C和维生素E可降低LDL的氧化性和间质纤维化的发生[15];最近的研究显示，硝苯地平具有抗氧化应激和抗炎症作用，对Ox-LDL引起的血管病变具有保护作用[16]。羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂(他汀类药物)对于糖尿病肾病具有积极防治作用。HMG-CoA还原酶抑制剂能抑制高糖诱发的RAS-MAPK级联信号传递系统活性，延缓糖尿病肾病的进展[17]。

　　在对代谢综合征治疗时，需要强调：(1)在上述各项治疗中减轻体重最重要，不少病人体重正常后其他代谢异常即随之好转;另外早期应用胰岛素增敏剂也能帮助降低血压、改善血脂及延缓糖尿病发生。(2)上述每项治疗均必须达标，不能达到目标值则很难有效改善代谢综合征及预防肾损害。

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