22例乳腺癌采取保乳术近期疗效及心理状况调查
发表时间：2011-05-17 浏览次数：380次
作者：杨 李旭军 李克强 和钢 傅庆国 鲁宏锋 作者单位：315010 浙江省宁波市第二医院肿瘤科
【关键词】 乳腺癌 保乳术
近20年来的研究表明，保乳术与传统的改良根治或根治术疗效相似，而乳房形态和生活质量明显提高[1]。本科2002年以来，对22例乳腺癌进行了保乳手术，在随访病情的同时进行了心理状况问卷调查。结果报告如下。
1 临床资料
1.1 病例选择 2002年3月至2006年5月，临床0～Ⅱ期的原发性乳腺癌，经B超及钼钯证实为病灶单发、无弥漫性钙化、肿块距乳头2cm以外，预计切除范围<1/6乳房，无胸部放疗史，非妊娠期，患者本人有保乳愿望22例。年龄24～52岁(中位年龄40岁);绝经前20例，绝经后2例;左侧12例，右侧10例。肿块位于外上象限12例，内上象限6例，内下象限4例。TNM分期：0期1例，Ⅰ期15例，Ⅱa期5例，Ⅱb期1例;肿瘤直径0.8～2.8cm。
1.2 治疗方法 (1)切口设计：肿瘤位于乳腺上半部分者采用弧形切口(13例)，位于下半部分者采用放射形切口(4例);3例在确诊前做过活检手术(2例位于内上，1例位于内下，切口为放射形)，保乳手术时采用梭形切口，距原切口2cm;2例采用放射形切口延长至腋窝，行肿瘤切除及淋巴结清扫。(2)手术范围：于肿瘤上方切开皮肤，向四周潜行分离，触诊肿瘤外1.5～2cm处垂直切开乳腺组织，达乳房后间隙，将癌灶连同周围腺体及其后方的胸大肌筋膜一并切除。若肿块邻近基底，则切除部分胸肌纤维，切下标本边缘作上、下、内、外缝线标记，送冰冻活检;若某一部位发现癌细胞，相应方向再扩大切除1cm并送检;若再次阳性，则行改良根治术。残腔充分止血，不作缝合或引流，仅缝合皮肤。腋窝淋巴结清扫范围：Ⅰ、Ⅱ水平淋巴结。(3)术后处理：术后先行CMF、CEF或TE1～3个疗程的化疗，再行全乳放疗50Gy，局部加10Gy或再按原方案化疗，6个疗程结束后，根据身体情况决定是否行内分泌治疗(口服三苯氧胺，20mg/d)。
1.3 效果评定标准 (1)美容标准：双乳对称,双乳头水平差距≤2 cm ,外观与对侧无明显差异,无瘢痕所致乳腺上提或变形、手感与对侧无差别,皮肤正常为良好;双乳对称、双乳头水平差距≤3 cm ,外观基本正常或略小于对侧、手感略差、皮肤颜色变浅或发亮为一般; 双乳明显不对称、双乳头水平差距> 3 cm 、外观变形较对侧明显缩小、手感差、皮肤厚呈橡皮样粗糙为差。良好和一般为满意。(2)心理行为：心理调查包括抑郁情绪(自信心下降与否，生活空虚感有无，对事物兴趣丧失与否)、焦虑情绪、社交情况和对肿瘤复发的恐惧感;与术前比较衣着情况、性生活情况。
1.4 统计学方法 应用SPSS 11.0软件，采用寿命表法计算生存率。
2 结果
2.1 病理检查 浸润性导管癌10例，导管内癌1例，单纯癌5例，髓样癌3例，浸润性小叶癌2例，黏液腺癌1例。淋巴结清扫10～22个(平均14个)。
2.2 随访情况 随访6～55个月(中位随访期39个月)，无局部复发或远处转移。3年生存率100%，3年复发率0。美容效果良好9例，一般13例，满意率100%。1例有明显的对肿瘤复发恐惧感，1例有焦虑情绪,心理障碍发生率9.1%。衣着满意率100%。性生活次数减少14例(63.6%)，所有患者对性生活的满意度与术前相似。
3 讨论
3.1 保乳术适应证 早期的保乳手术，对于肿瘤直径≥3cm或腋窝淋巴结融合(N2)的病例，不作为适应证，随着患者保乳需要的增加及新辅助化疗的进展，新的观点认为：肿块大小只是一个相对的概念，必须与乳房的大小相比较，根据局部切除术后乳房外观有无明显畸形决定是否保乳，乳房太小者，即使肿块≤2cm，也应该考虑全切+乳房再造或假体植入。保乳手术的适应证有一点必须特别强调，即患者本人有保乳愿望。
3.2 切口设计和肿瘤切除范围 作者倾向于双切口，即肿瘤切除和腋窝淋巴结清扫的切口分开。肿瘤切口采用弧形(一般不需要切除皮肤)，美容效果好，放疗定位容易。本组3例术前活检作过切口，行保乳术时做了梭形切口，包绕原切口及缝线，切除该处的皮肤，以防止缝线癌种植。肿瘤切除范围：本组患者均切至肿块外正常乳腺组织1～2cm处，22例切缘病理检查均阴性。局部切除术后残腔四周最远处标记金属钛夹可提高放疗野的准确性，以降低局部复发率[3]。
3.3 术后辅助治疗顺序 术后辅助治疗顺序目前尚有争论，有认为先放疗局部复发率低，有认为先化疗远处转移率低[4]。本组19例采用化疗-放疗-化疗的夹心疗法，化疗2～3个疗程后行放疗，后一次化疗结束后，具备内分泌治疗指征者，给予内分泌治疗，至今未发现复发及远处转移。
3.4 保乳与生活质量 保乳术的优势，主要为因乳房的保留而使生活质量改善。生活质量的评价患者主观感觉占有决定性的地位，必须通过患者的心理调查才能得出结论[5]。本组患者对美容效果的满意率为100%，心理障碍的发生率9.1%，与文献相似[6]。所有患者的性生活质量没有出现减退，但63.6%的患者表示性生活次数较术前明显减少，2例患者断绝了性生活，因担心性生活会导致肿瘤的复发。作者认为，无论保乳手术还是改良根治术的患者，术后的性教育同样重要，应尽力帮助她们摆脱心理阴影，行适量的性生活，以得到满意的生活质量。
【参考文献】
1 Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty year follow up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med, 2002,347(16):1233～1241.
2 赵茹，乔群，岳颖，等. 乳腺癌术后乳房缺损患者的心理调查. 中华整形外科杂志, 2003, 19(4): 294～296.
3 Kokubo M, Mitsumori M, Ishikura S, et al. Results of breast-conserving therapy for early stage breast cancer . Am J Clin Oncol, 2000,23(5):499～505.
4 Recht A, Come SE, Henderson IC, et al. The sequencing of chemotherapy and radiation therapy after conservative surgery for early-stage breast cancer. N Engl J Med, 1996,334(21): 1356～1361.
5 Engel J, Kerr J, Schlesinger R, et al. Quality of life following breast-conserving therapy or mastectomy: results of a 5 year prospective study. Breast J, 2004, 10(3): 223～231.
6 杨红健, 邹德宏, 俞 洋, 等. 早期乳腺癌保乳治疗后的心理状况研究. 中国肿瘤, 2005,14(5):333～335.
