选择性动脉栓塞在盆腔恶性肿瘤急性大出血中的应用

　　作者：黄伟彪,张金 作者单位：桂平市人民医院,广西 桂平 537200

　　【摘要】目的：探讨选择性动脉栓塞疗法治疗盆腔恶性肿瘤急性大出血的临床价值。方法： 对16例盆腔恶性肿瘤大出血的患者采用选择性动脉栓塞法进行治疗，观察其疗效及并发症。结果：本组患者采用选择性动脉栓塞疗法治疗后，均止血成功，无严重并发症。结论：选择性动脉栓塞是治疗盆腔恶性肿瘤安全、有效的方法，可有效控制恶性肿瘤的大出血。

　　【关键词】 动脉栓塞 恶性肿瘤 大出血

　　Application of Selective Artery Embolism in Acute Hemorrhage of Pelvic Malignant Tumor

　　HUANG Wei-biao,ZHANG Jin

　　(The People's Hospital of Guiping,Guangxi 537200,China)

　　Abstract:Objective To discuss the clinical value of selective artery embolism in acute hemorrhea of pelvic malignant tumor.Methods Sixteen patients with acute hemorrhea of pelvic malignant tumor were underwent with selective artery embolism, whose therapeutic effect and complication were observed.Results After selective artery embolism treatment, all patients were successfully stop bleeding, with no serious complications.Conclusion Selective artery embolism is safe and effective method in the treatment of pelvic malignant tumor, which can effectively control the malignant tumor hemorrhage.

　　Key words: Artery embolism;Malignant tumor;Hemorrhage

　　至今对16例盆腔恶性肿瘤急性大出血患者采用介入动脉灌注栓塞治疗，取得了满意的疗效，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 自2000年6月至2005年6月，我院共收治盆腔恶性肿瘤合并急性大出血患者16例，其中男5例，女11例。年龄27岁～73岁，其中宫颈癌6例(临床Ⅱa期1例，Ⅲa-b期4例，Ⅳ期1例)，绒癌3例，宫体癌2例，膀胱癌4例，前列腺癌晚期2例(其中1例为姑息性电切术中出血)。均经病理证实，都是在治疗开始前或治疗中发生反复急性大出血，经局部压迫、反复输血及支持治疗无效。16例中，10例为急性大出血，6例为反复出血。栓塞前8例处于不同程度的休克，4例合并中-重度贫血，9例发生在治疗开始前，6例发生在放射治疗中。3例绒癌均为阴道转移。

　　1.2 方法 在纠正休克的同时，在OEC9800C臂机下采用Seldinger法利用数字减影血管造影(DSA)完成插管及超选择动脉栓塞。方法为穿刺右侧股动脉，将Cobra5F导管插入髂内动脉行DSA检查，显示肿瘤供血动脉，通常为子宫动脉或髂内动脉前支，并向供血动脉注入化疗药物一半剂量后，栓塞供血动脉至肿瘤染色消失，造影剂外溢消失，栓塞动脉近侧端造影剂反流为止。同法操作对侧，将导管插入对侧髂内动脉造影后灌注剩余化疗药物，选择血管栓塞，拔出导管，用纱布压迫穿刺点。栓塞材料为药物微球(明胶海绵颗粒、造影剂、ADM粉剂充分混合而成)或明胶海绵颗粒。造影剂用碘海醇。化疗方案：宫颈癌和宫体癌用顺铂(DDP)+阿霉素(ADM)或表阿霉素(EPI)+博来霉素(BLM);绒癌用5氟脲嘧啶(5-Fu)+更生霉素(KSM)+鬼臼乙叉甙(VP16)，膀胱癌用环磷酰胺(CTX)+阿霉素(ADM)+顺铂(DDP)，前列腺癌用环磷酰胺(CTX)+5氟脲嘧啶(5-Fu)+紫杉醇(PTX)。栓塞后24 h观察阴道或尿道出血情况，监测血象，并给予抗炎对症支持治疗，其中2例宫颈癌行手术治疗，未行手术继续给予动脉灌注化疗(1～4)个疗程，其中宫颈癌3例给予设计全程放疗，2例绒癌给予全身化疗，前列腺癌加用去势治疗。根据症状的减轻或消失、体格检查、B超、CT及MRI估计病灶缩小情况观察疗效。疗效判定按WHO实体肿瘤近期疗效标准进行疗效[1]评定。

　　1.3 止血疗效标准 介入止血24 h内出血完全停止者为显效;72 h内出血明显减少或6 d内出血完全停止者为有效;1周以上仍有出血者为无效。

　　2 结果

　　2.1 盆腔动脉造影的表现 13例有对比剂外溢、聚集呈“池状”或“湖状”显影。以上病例可见扭曲、增粗肿瘤血管和肿瘤染色等肿瘤特有的血管改变，2例绒癌出现动静脉瘘。用明胶海绵栓塞破损出血动脉后，再次造影见动脉闭塞，造影剂不再外溢，“池状”或“湖状”显影消失。

　　2.2 出血疗效观察 术后30 min内肿瘤出血停止或明显减少，术后72 h内，病人的阴道出血或血尿等临床症状消失。本组16例患者经介入疗法后，均一次治疗止血成功，有效率为100%，1周后复查，有1例前列腺癌病人出现镜下血尿，复发率为6.3%，其余病人未见复发性出血。

　　16例中完全缓解4例，部分缓解7例，有效率68.8%。6例宫颈癌栓塞后不再有重复出血，2例1周后手术，术中较以往出血少，肿块剥离容易，其中Ⅱa期的病人术后病理未见癌灶，1例为Ⅳ期远处转移，加上经济困难未完成后续治疗出院。

　　2.3 并发症 16例患者术后并发症，有发热、呕吐、白细胞下降、下腹臀部疼痛及其中1例出现臀部皮肤瘀斑疼痛，经对症治疗后缓解。本组病例均在大出血状态下给予化疗，化疗损伤重，有不同程度骨髓抑制，后期酌情减少化疗剂量至常规用量的3/4，化疗副反应减轻。

　　3 讨论

　　急性大出血是盆腔恶性肿瘤常见的合并症，且多由于处于肿瘤晚期，全身状况较差不能耐受手术或已失去手术时机，而且在贫血状态下，肿瘤对放疗、化疗不敏感，最终导致治疗效果差。传统的治疗为止血并反复输血，因患者处于贫血状态，输血与出血入不敷出，贫血难以纠正，故疗效不佳，且易引发感染。在保守治疗无效时采用手术治疗，但手术有创伤大，并发症多，止血效果差，恢复慢，患者难以接受。而介入栓塞技术是有诊断、治疗双重效果，止血迅速确切，微创而易于重复操作、对患者耐受性要求低等优点，因而对于那些难以耐受手术的危重患者来说，应该是很好且唯一选择。本组病例中采用该法效果明显，所有病例均达到止血效果。而且对于已行超选择动脉灌注栓塞技术的患者来说，若有手术指征，则能缩小病灶，减少术中出血，使术中肿块剥离容易，提高肿瘤切除率。术中同时动脉灌注化疗，最大优势在于首获效应，既可增加肿瘤局部化疗药物浓度，提高疗效，又可减少化疗药物对全身的毒副作用，还能对术后起放疗增敏作用，减少放疗剂量和次数。

　　经验：肿瘤合并出血病人为消耗体质，虚弱易感染，术中酌情使用抗生素;术中尽量超选，止血确切，灌注化疗局部血药浓度高效果好，可避免异位栓塞;化疗药用量酌情减少，以止血为主，同时可减少化疗副反应;不用液体末梢栓塞剂特别是无水乙醇，防止盆腔脏器坏死、穿孔等严重并发症。

　　总之，介入动脉化疗栓塞法不但能治疗大出血，在盆腔恶性肿瘤的综合治疗中有重要的临床意义，具有广泛的应用前景。

　　【参考文献】

　　[1] 汤钊猷.现代肿瘤学[J].上海:医科大学出版社,1993:425.

　　[2] Scaramuzz i N, Winter D ,Broe P, et al. Arterial embolization for Dieulafoy bleeding.Ir[J].Med Sci,2004,173(3):164-165.