食管、贲门癌手术切口种植转移防治3例
发表时间：2011-04-13 浏览次数：399次
作者：李梅岭 於太斌 李卫东 赵俊江 赵红 何洪芹 作者单位：061000 河北省沧州市人民医院肿瘤科
【关键词】 食管癌;贲门癌;种植转移
目前，关于手术切口的肿瘤种植转移，报道较少。我院1995～2005年共行食管、贲门癌手术337例，手术切口种植转移3例，占0.89%(3/337)，报告如下。
1 病例介绍
例1，男，63岁，因贲门低分化腺癌在我院行经左胸第7肋间手术切除，手术经过顺利。19个月后在切口近脊柱侧出现一个6 cm×5 cm的实质性肿块。切检病理证实为胸壁转移性低分化腺癌。后行放疗，肿块得以缩小。
例2，男，58岁，因食管上段高分化鳞癌在我院进行颈、胸、腹三切口根治性手术，手术经过顺利。28个月后在右胸壁切口近胸骨侧出现一个4 cm×3 cm的实质性肿块。切检病理证实为胸壁转移性高分化鳞癌。后行放疗，肿块得以缩小。
例3，男，60岁，因食管上段低分化鳞癌在我院进行颈、腹二切口食管拔脱食管—胃颈部吻合术，手术经过顺利。3个月后在左颈部切口出现3个分别3 cm×3 cm、3 cm×2 cm、2 cm×1 cm的实质性肿块。二次手术切除后病理证实为颈部转移性低分化鳞癌。后行放疗，放疗第15次时并发颈部吻合口瘘，放弃继续治疗自动出院。
2 讨论
1896年LacK认为瘤细胞可以直接种植而播散，提出了医源性自身接种性肿瘤种植转移，1913年Tyzzer提出手术中挤压肿瘤能增加接种机会[1]。脱落肿瘤细胞在恶性肿瘤切除术后的创面或体腔有很高的检出率，有报道达93.4[2]。尽管脱落肿瘤细胞的存在可能与创面肿瘤的种植复发无必然联系，但许多文献资料表明，脱落肿瘤细胞确实是导致肿瘤种植转移及局部复发的主要因素之一[3]。
2.1 原因分析 3例患者均为身长体瘦型。例1患者肿瘤较大，术中发现肿瘤侵犯贲门全周及胃底、胃体小弯侧，经胸切口进行手术，腹腔暴露欠佳，胃周清扫较困难，操作时牵拉和挤压肿瘤机会增多，如采用胸腹联合切口可能更好;例2患者瘤体亦较大，有明显的外侵，瘤段长约6 cm，直径约3.5 cm，位于弓后靠上，术中游离较困难，如术前进行辅助放疗可能更好;例3患者瘤体位于胸锁关节部，瘤段不长，约2.5 cm，但有外侵，术中经颈部切口游离食管后，用手指行肿瘤的钝性游离，如术前进行辅助放疗或劈开胸骨行直视下锐性分离，可能更好。
2.2 食管、贲门癌手术切口种植转移的预防
2.2.1 “无瘤操作”技术：在进行恶性肿瘤切除手术时，不但要严格执行“无菌操作”技术，还要重视“无瘤操作”技术，术中应尽量避免瘤细胞脱落，进入正常组织及切口，导致肿瘤种植性转移。徐忠法[4]报道了肿瘤手术中纱布等手术用品及冲洗液的瘤细胞检测有较高的阳性检出率。所以，提高手术人员的“无瘤操作”技术，对避免恶性肿瘤的医源性播散非常重要。
“无瘤操作”技术的关键步骤在于：①切口暴露要充分，切口保护要到位。②术中实行有效的肿瘤隔离。③探查肿瘤应从远端开始，再探查临近脏器及周围淋巴结，最后探查肿瘤。④术者操作要轻柔，注意坚持“锐性切割”游离的原则，尽量避免钝性剥离、挤压瘤体。⑤及时处理术中接触肿瘤的手术器械及物品。⑥术中应尽量行电凝止血。⑦手术结束时充分有效的冲洗，宜用高温、低渗、化疗等破坏脱落肿瘤细胞的液体，特别是高温的效果肯定[5]。⑧尽量缩短手术时间。
2.2.2 术前的辅助放疗：放疗减少或清除外侵的肿瘤，缩小肿瘤体积，既便于手术切除，也提高切除的根治性;放疗消除癌细胞的活力，减少可能由于手术操作引起的种植和转移[6]。所以，对于瘤体外侵明显、瘤体较大、瘤段较长的病例，手术前实行辅助放疗，既能增加切除率，又能减少术中瘤细胞因手术操作的脱落，从而减少恶性肿瘤的医源性播散。
2.3 食管、贲门癌手术切口种植转移的治疗
2.3.1 切口种植转移瘤的手术切除：切口种植转移瘤手术切除率较低，仅1/3病例可以切除。对于那些孤立可活动的转移瘤，手术切除后应进行放化疗。单纯手术切除的疗效欠佳，容易复发。
2.3.2 切口种植转移瘤的放化疗：对于切口种植转移瘤2/3可行单纯的放化疗。其效果由转移瘤的病理性质来决定。对放化疗敏感者，效果好，反之，效果差。
【参考文献】
1 汤钊猷主编.现代肿瘤学.第2版.上海：上海医科大学出版社，1993.98.
2 Hansen E,Wolff N, Knuechel R,et al.Tumor cells in blood shed form the surgical field. Arch Surg，1995，130：387393.
3 Demctrick JS.The development of a novel intraperitoneal tumoreseeding prophylactic. Am J Surg，1997，173：403406.
4 徐忠法主编.现代肛肠肿瘤外科学.第1版.济南:山东科学技术出版社，1993.157.
5 朱正纲，朱寿柱，尹浩然，等.腹腔内湿热灌注疗法在防治胃癌术后腹膜复发中的临床意义.中国实用外科杂志，1995，15：710712.
6 王其彰主编.食管外科.第1版.北京：人民卫生出版社，2005.563.
