手术联合放化疗治疗小细胞肺癌42例

　　作者：毛景涛，周贵勤，张阁 作者单位：陕西省森工医院，陕西 户县 710300

　　【摘要】 目的：探索以手术为主的综合疗法对小细胞肺癌的临床治疗效果。方法：回顾性总结分析42例小细胞肺癌手术治疗的临床资料，其中33例术前化疗2周～4周期，手术后再化疗或(和)放疗;9例手术后病理确诊，进行EP方案化疗或(和)放疗;术后随访，观察1 a及3 a生存率。结果：42例1 a生存率为92.8%;3 a生存率为66.7% 。结论：外科手术联合放化疗治疗对IIIa 期以内的SCLC具有良好的效果。

　　【关键词】 小细胞肺癌 外科手术 化疗/放疗

　　国内外肺癌的发病率均逐年增高，小细胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)的发病率占肺癌总发病率的15% ～25%。与非小细胞肺癌相比，肿瘤生长快，早期易发生远处转移，症状期短，自然病程短[1]。对SCLC的治疗方法一直是临床治疗争论的焦点之一，长期以来人们大多认为外科手术治疗SCLC效果差，但国内外许多研究以外科手术为主的综合治疗SCLC效果好，并能控制局部复发。手术对于早期局限型SCLC的患者有益。我们通过对42例SCLC患者进行手术联合放化疗等综合治疗，获得了较好的疗效，现结合文献资料分析报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 42例SCIC患者，男性31例，女性11例;年龄25岁～67岁，平均年龄52.2岁;均经组织学确诊，支气管镜活检确诊27例，经皮肺穿刺活检确诊6例，手术后病检确诊9例;无淋巴结转移23例，有淋巴结转移19例;低分化34例，中高分化5例，3例合并有类癌等小细胞成分;按照pTNM分期(1997年，UICC)：Ia期9例，Ib期13例，IIa期5例，IIb期7例，IIIa期8例。手术前行全面检查，包括血、尿、便常规、肝肾功能、头胸腹部CT及超声等影像学检查、同位素全身骨显像扫描。

　　1.2 治疗方法 所有患者均手术切除病灶。术前诊断明确的SCLC 33例均接受EP方案的新辅助化疗：2周期20例，3周期9例，4周期4例;其中3例进行病灶40Gy放疗，病灶均有不同程度缩小，其中2例肿块消失，在征得患者及家属同意后行肺叶切除。手术方式：全肺切除6例，肺叶切除26例，袖式肺叶切除8例，同时部分心包切除2例;42例均行可疑淋巴结清扫术。所有患者术后均接受2次～6次化疗，纵隔淋巴结阳性19例、支气管残端阳性2例术后接受放疗，预防性头颅照射14例。

　　1.3 观察指标 术后进行随访，分别观察1 a和3 a生存率及转移、复发。

　　2 结果

　　本组无围手术期死亡病例，术后支气管残端癌细胞阳性者2例(4.7%)，为全肺切除患者;1例术前确诊为SCLC患者术后病理检查未发现肿瘤细胞;3例术后病理检查合并有类癌、鳞癌等非小细胞成分。术后并发症3例(7.1%)：支气管胸膜瘘1例;肺不张1例;切口感染1例，均经保守治疗治愈。随访结果(见表1)：42例随访1 a，3例死亡，随访3 a共14例死亡， IIIa 期患者仅4例生存期达3 a;生存期达3 a患者其中有26.2%(11/42)患者出现远处转移，以大脑和骨转移多见，其中预防性头颅放疗患者仅1例出现脑转移;原位复发占16.7%(7/42);死亡病例的主要原因为肿瘤复发或全身转移。

　　表1 1 a及3 a随访结果(略)

　　3 讨论

　　SCLC有特殊的生物学特性，中青年发病率较高，常发生于大气道，生长快，易出现早期转移和对化疗高度敏感,SCLC一般自然生存时间为5周～l2周，有学者通过基础研究发现SCLC的肿瘤倍增时间只有23 d[2], 认为SCLC常常表现为一种全身性疾病，治疗方法主要为化疗和放疗，而反对外科手术，化疗对SCLC的近期疗效是肯定的，对SCLC的有效率达80%～90%，在局限性SCLC化疗后完全缓解和5 a生存率达19%～23% ，但患者仍有较高的局部复发率，化疗和放疗后的局部复发率可高达30% ～70%[3]。外科手术的适应证问题目前仍有争议，但由于临床诊断水平的提高，随着综合治疗措施日益成熟，外科技术水平的提高，患者生存期较前明显延长[4]，近些年关于外科参与SCLC的综合治疗的报道较多，而且效果好，外科治疗在小细胞肺癌中的作用已得到肯定。多数学者认为 ：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期患者均适宜手术治疗，国内之所以手术适应证控制得较宽，其中很重要的一个原因在于国内很大一部分SCLC是在术后才获得病理确诊的，另外有些患者小细胞肺癌组织中常含有对化疗不敏感的其他癌细胞，本组有3例术后病理检查合并有类癌、鳞癌等非小细胞成分。有学者[5]报道IIIa 期患者术后3 a生存率达88.8%，为SCLC的外科治疗增加了信心。外科治疗参与的综合治疗在小细胞肺癌早期，特别是I、Ⅱ期效果好,本组本组病例中术后1 a生存率92.8%，3 a生存率66.7%，但IIIa 期患者仅4例生存期达3 a，故手术治疗前应充分进行全面系统的检查，包括胸部、上腹部以及脑部CT、骨扫描，甚至运用PET成像，以准确评估患者的病情发展期，对提高术后生存率有重要帮助。本组患者获得较好的预后可能与治疗前对患者的严格筛选及手术前后系统的放化疗有关。手术方式是影响SCLC患者生存质量和生存期的重要因素之一，手术范围以术前支气管镜检查结果为依据，结合化疗/放疗后的复查结果确定，范围过大将影响患者生存质量，而姑息性切除则生存率极低，手术中应预约冰冻病理检查，尽量减少支气管残端阳性率及盲目扩大手术范围。对于经过术前放化疗肿块消失的患者，术后病理检查有可能没有肿瘤细胞发现，但仍有局部复发或者远处转移可能，本组中1例术前确诊为SCLC患者术后病理检查未发现肿瘤细胞，这种情况一定要详细告知患者和家属，手术前征得其理解同意，以免由此引起不必要的医疗纠纷。

　　尽管术前放化疗增加了手术难度，但周清华教授[6]认为术前化疗能明显减少局部复发率提高长期生存率，因为：术前化疗可使肿瘤缩小,提高切除率，并可消灭远处的亚临床转移灶,预防手术和术后因机体免疫功能受到削弱而导致的病变扩散;手术能切除化疗后可能存在的混合细胞中对化疗不敏感的细胞成分;手术能切除化疗后残存的癌组织。术前辅助化疗1个～2个周期为宜，不宜超过4个周期，过多的化疗会引起骨髓严重的抑制、白细胞和血小板下降、凝血机制破坏、肝肾功能不全等并发症，致使化疗中断，手术滞后延期，甚至失去手术机会。有学者[7]统计围手术期病死率和并发症发生率与同期非SCLC手术患者相似，提示术前化疗并不增加手术危险。无论有无区域淋巴结转移，均应继续化疗3个周期以上，术后继续化疗的目的是预防复发和转移，应根据患者全身恢复的状况，采取个体化方案;一般术后1个月患者机体功能状态基本从手术的创伤中恢复，可开始下一个阶段的化(放)疗。由于手术切除了实体瘤，减少了患者的全身的肿瘤负荷，可适当减小化疗药物剂量，以降低对机体自身免疫能力的损害。有淋巴结转移的患者应行同期的局部放疗，若条件允许，行根治术的患者在做完辅助性化疗后可考虑行预防性头颅照射以提高患者的总生存率。

　　以外科手术为主的综合治疗对于局限期SCLC的患者有较好的疗效。对于放化疗后肺部肿块完全消失的患者是否还需要手术治疗，以及Ⅲb期患者经过新辅助化疗或放疗有效后，到哪一临床分期适合手术治疗等问题还需要进一步探讨。

　　【参考文献】

　　[1] 张湘茹，孙燕，黄镜，等.小细胞肺癌术后化疗的远期结果分析(附65例报告)[J].中华肿瘤杂志，1997，19(2)：137139.

　　[2] Spratt J S， Spjut H J， Roper C L.The Frequency distribution of the rates of growth and the estimated duration of primary pulmonarycarcinomas [J].Cancer， 1963，16：687693.

　　[3] Simon GR，Wagner H.Small cell lung cancer[J].Chest，2003，123(1 suppl)：259271.

　　[4] Ohkubo T，Ito K，Sugiura H，et al.Surgical analysis for small cell lung cancer of the lung[J].Kyobu Geka，1999，52(13)：10611068.

　　[5] 王小平，黄立军.手术联合拓扑替康、顺铂化疗治疗小细胞肺癌的疗效[J].现代肿瘤医学，2007，15(4)：526527.

　　[6] 周清华.肺癌基础与临床治疗进展[M].北京：科学出版社，1999:181.

　　[7] 王英禹，张瑞，王云杰，等.新辅助化疗结合手术治疗局限期小细胞肺癌的临床观察[J].现代肿瘤医学，2007，15(3)：350351.