颈部淋巴结梭形上皮样血管内皮瘤报告

　　作者：宋建明,关弘,吴俊辉,昝沁 作者单位：深圳市第二人民医院，广东 深圳 518035

　　【摘要】目的：探讨淋巴结梭形上皮样血管瘤(SEHE)的本质、诊断与鉴别诊断。方法：通过HE、免疫组化及组织化学观察1例原发性颈部淋巴结梭形上皮样血管瘤，并复习文献。结果：肿瘤主要位于淋巴结门区-髓质内呈结节状，见呈巢状、条索状排列的上皮样细胞区;梭形细胞束状、平行排列区及位于结节外周的具有管腔的索状细胞和血管区。肿瘤细胞胞浆丰富，嗜酸性,可见空炮;胞核圆、空泡状、核仁明显。间质见少量玻璃样、粘液样基质。组织化学染色，网状纤维染色显示无数血管腔隙结构。淋巴结副皮质区滤泡间、滤泡内均可见条索状上皮样细胞，部分见明显的血管腔。免疫组化染色显示肿瘤细胞vimentin阳性，部分CD31、FⅧ相关抗原阳性和少数细胞CD68阳性;而CK阴性。结论：SEHE应是一种少见的生物学行为，介于良、恶性之间的交界性血管肿瘤，更倾向于良性过程;其发生在淋巴结内者罕见。组织形态需与血管平滑肌脂肪瘤、淋巴管平滑肌瘤病、血管平滑肌错构瘤、转移癌等鉴别。

　　【关键词】 颈部淋巴结 上皮样血管内皮瘤 组织病理学

　　A Case Report and Literature Review Spindle and Epithelioid Hemangioendothelima in the Neck Lymph Node

　　SONG Jianming, GUAN Hong, WU Junhui, ZAN Qin

　　(Shenzhen Second People’s Hospital, Shenzhen,Guangdong 518035,China)

　　Abstract： Objective To study the diagnosis and differential diagnosis of spindle and epithelioid hemangioendothelioma(SEHE) in the neck lymph node. Methods A case of primary spindle and epithelioid hemangiendothelioma in the neck lymph node was studied by means of HE stain, histochemistry, immunohistochemistry and literature review. Results Tumor was mainly situated in the hilum_medullar region of the neck lymph node. The lesions were composed of varying mixtures of epithelioid in nests or cords, spindle cells forming fascicle regions and well-formed dilated vessels in the peripheral portions of the tumor nodules. Tumor cell cytoplasm was abundant, eosinophilic and vascuolated partially while the nuclei had vesicular, chromatin and conspicuous nucleoli. Fibromyoid or hyalinized stroma was seen in the mesenchyme. Numerous vascular channels were displayed by Ag staining. Some cords or nests of epithelial cells can be showed in the paracortex, follicles and medulla. Immunohistochemical assay showed that tumor cells were reactive for vimentin, some for CD31、FⅧ-related antigen and a few for CD68,but not for CK. Conclusion SEHE should be an uncommon borderline vascular tumor, but its process may be more favoring for benign. It occurs rarely in the lymph node. Differential diagnostic considerations of lymph node SEHE should include angiomyolipoma, lymphangiomyomatosis, angiomyomatous hamartoma, metastatic carcinomas and so on.

　　Key words: Lymph node;Spindle and epitheliod hamangioendothelioma; Histopathology

　　梭形-上皮样血管内皮瘤(spindle and epithelioid hemangioendothelioma，SEHE)是一种罕见的以梭形-上皮样细胞为特征的上皮样血管内皮瘤的亚型或变型，个别文献报道仅发生在淋巴结和脾脏。笔者报道1例涉及三个颈部淋巴结(淋巴结门区平滑肌明显增生)内EHE ，结合以前仅有的两例文献报道[1，2]对其进行光镜、组织化学及免疫组化研究，以阐述梭形、上皮样细胞的本质并讨论其临床病理特征及诊断与鉴别诊断。

　　1 材料和方法

　　1.1 临床资料 患者男性，40岁，以右颈部肿物发现近1年就诊。体检：一般情况良好，颈部数个淋巴结肿大。临床诊断：右颈部淋巴结肿大原因待查。送检标本为灰白色结节三个，分别为2.5 cm×2.0 cm×1.5 cm、1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm、0.5 cm×0.4 cm×0.3 cm，切面灰白，最大者内部有一质韧的灰白色区(其内见一腔隙)。手术切除肿块后98个月未见复发、转移，未切除的0.5 cm×0.4 cm大小淋巴结在术后4个月渐增大到1.0 cm×0.8 cm大小;但近来反而缩小，渐渐难以触及。

　　1.2 方法 标本固定于10%中性福尔马林液中，常规制片HE染色，Foot法网状纤维染色。免疫组化采用石蜡切片S-P法，一抗CD31、FⅧ、CK、CD68、vimentin和S-P试剂盒均为福州迈新公司产品。

　　2 结果

　　2.1 光镜观察 肿瘤位于最大淋巴结的门区-髓质中心部，呈结节状生长。病变中央见数个大而不规则血管腔形成(部分上皮细胞呈乳头状增生)，其周围区见有增生的平滑肌呈放射状、束状平行排列。病变内见由多角形或类圆形上皮样细胞巢状和梭状排列区，呈实性-血管腔形成;梭形细胞束状、平行排列区;肿瘤结节的外围区(副皮质区及一些淋巴滤泡内)主由具有明显管腔的小血管密集构成。在梭形-上皮样细胞区，梭形细胞多排列在中心区，而上皮样细胞多在外周分布。嗜酸性细胞主要见于梭形细胞区。肿瘤细胞胞浆丰富、嗜酸性，部分胞浆内含空泡，胞核类圆而较规则，染色质空泡状，核仁明显可见，核偏位致使细胞呈印戒状或似组织细胞样。间质见少量玻璃样、黏液样基质(见图1)。肿瘤细胞有少数体积较大，但异型不明显，未见核分裂象及坏死。淋巴结结构部分破坏，淋巴滤泡明显增多，生发中心扩大。小梁、部分滤泡间及髓质内见平滑肌、纤维组织增生明显。在一些区域髓窦内见鲜红色血管增生(florid vascular transformation)。在淋巴滤泡与平滑肌、纤维组织间质内见巢状增生上皮样细胞索，部分见明显的腔隙，其中有较多的嗜酸性细胞浸润。在另外两个小淋巴结内有少量索状增生的上皮细胞区和髓窦内鲜红色血管增生区。

　　图1 肿瘤细胞为梭形或上皮样HE×200(略)

　　2.2 组织化学 网状纤维染色见病变组织内增生的上皮样细胞均位于网状纤维网眼中，显示无数血管腔结构(见图2);病变组织内见大量黄染的平滑肌增生呈束状、放射状排列。

　　图2 肿瘤组织内可见血管腔隙FOOT法网状纤维染色×200(略)

　　2.3 免疫组化 免疫组化染色：FⅧ、CD31在小梁、副皮质区、部分滤泡间/内及髓质巢状增生上皮样细胞索(部分具有明显管腔)肿瘤细胞呈阳性(见图3、图4);在门区-髓质中心部结节病变区远离血管腔的上皮样细胞(未见明显血管腔形成)强阳性，而近血管腔的上皮样细胞和梭形细胞则个别弱阳性或阴性。CD68部分上皮样细胞呈阳性，梭形细胞阴性。肿瘤细胞vimentin阳性， CK阴性。

　　图3 肿瘤细胞CD31阳性SP法×200(略)

　　图4 肿瘤细胞FⅧ阳性 SP法×400(略)

　　3 讨论

　　淋巴结原发性血管增生病变罕见，较详细的研究更少。最近，Tsang等[3]人对软组织血管肿瘤进行系统地分类研究，其中包括仅发生在淋巴结的病变，如淋巴窦血管转化(vascular transformation of sinuses,VTS)。

　　尽管软组织血管肿瘤都可发生在包括淋巴结[4]在内的实质性器官，但只有极少数具有器官特异性，如Littoral 细胞血管瘤[5] 、脾血管肉瘤[6]和肝血管肉瘤[7]。而SEHE和多形性血管内皮瘤却是器官特异性血管肿瘤，其主要发生于淋巴结[3]。另1例SEHE见于脾脏。淋巴结SEHE见Silva和Cho等人先后报道两例[8]。淋巴结SEHE的共同病变特征为：肿瘤细胞胞浆丰富、嗜酸性，有空泡形成，胞核类圆而较规则，染色质空泡状，核仁明显可见;肿瘤组织主要由梭形细胞增生区和类似上皮样血管内皮瘤(EHE)病变区组成。超微结构显示上皮样细胞胞核有折叠，梭形细胞核钝、长。免疫组化1在血管内皮标记物中，CD31对形成血管的上皮样细胞反应最强，而梭形细胞为弱阳性到阴性。一些未形成血管腔的上皮样细胞表达FⅧ因子相关抗原，但其明显弱于CD31。Cho等[1]人还观察到以下重要特征，多灶性：在腹股沟同一区域数个淋巴结内发生，主要病变在门区。区带分布:肿瘤结节病变显示明显的区带分布，中间为未幼稚区而周边为明显形成血管的成熟区。梭形细胞位于病变中部、缺乏血管内皮细胞标志物的表达，而上皮样细胞则相反。病变组织内增生的平滑肌不表达HMB45(一种被认为黑色素瘤特异的抗原)[3]。一些扩张的血管周围有弹性纤维环绕，其内含有梭形、上皮样细胞。

　　本例SEHE 除具有上述主要组织病理、免疫组化特征，还有一些尚未提及的有趣发现。本例病变发生在颈部，这可能与此处也为许多组织、器官的淋巴汇流的重要关卡有关[1，9]。在肿瘤结节病变组织中见有上皮样细胞呈乳头状增生，这提示肿瘤细胞生长较为活跃，或许有恶变的潜能，需临床密切随访。淋巴结部分结构破坏，滤泡增多，生发中心扩大，应为滤泡反应性增生的表现，如长期不愈可能向淋巴瘤发展。实验中，我们注意到部分上皮样细胞表达CD68分子，这与EHE 又称组织细胞样血管内皮瘤的说法相吻合[2]，有必要对其进一步研究。

　　SEHE需与下列疾病鉴别，血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma)：此瘤常与肾脏的同类肿瘤伴发，主由成熟的脂肪组织、厚壁血管常伴中层透明变性、围血管分布的束状或交织排列的平滑肌组织(HMB45表达)构成;SEHE病变中见平滑肌纤维明显增生区，呈放射状排列，其中常混有脂肪细胞，不表达HMB45等。转移性癌：多形成癌巢、腺管样结构，CK、EMA阳性表达等可与SEHE鉴别。淋巴血管肌瘤病(lymphangiomyomatosis)：本瘤常累及肺，见网状分枝的淋巴管腔隙，周围环绕增生的平滑肌(其表达HMB45)，而SEHE不表达HMB45。血管肉瘤：SEHE虽有上皮样细胞乳头状增生且呈实性，但其病变限于血管内，无坏死，细胞无明显异型可与血管肉瘤相鉴别。另外还需与血管平滑肌错构瘤(angiomyomatous hamartoma)等相鉴别。

　　软组织上皮样血管内皮瘤(EHE)已公认为血管交界性肿瘤[10]，淋巴结和脾脏SEHE的病变性质尚未定论。尽管尚未见转移的论述，但已有局部复发的报道;不过本例经98个月的随访仍未见再发。结合文献报道和本例所见，我们认为颈部淋巴结SEHE应是一种罕见的交界性血管肿瘤，可能更偏向良性过程,不过仍需积累更多的病例进行深入研究。

　　【参考文献】

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