胃动脉介入化疗栓塞联合根治术治疗进展期胃癌

　　作者：葛来增，吴仕光，龚立鹏，金培勇，李同飞 作者单位：271000 山东泰安，泰山医学院附属医院肿瘤防治中心

　　【摘要】 目的 探讨进展期胃癌介入化疗栓塞联合根治术的切除率和生存率。方法 对63例进展期胃癌患者术前行胃动脉介入化疗栓塞后手术，并与术前常规静脉化疗后手术56例进展期胃癌对照组的切除率和随访结果比较。结果 胃动脉介入化疗栓塞后对进展期胃癌及合并呕血、便血的效果显著，根治性切除率达100%，对照治疗组根治性切除率达55.36%，姑息性切除术28.57%，转流术16.07%。研究组1/2、1、2、3、4、5、6年生存率分别为100%(63/63)，93.65%(59/63)，93.22%(55/59)，90.90%(50/55)，58.00%(29/50)，41.37%(12/29)，25.00%(3/12)。对照组1/2、1、2、3、4、5、6生存率(无6年生存者)分别为83.93%(47/56)，87.23%(41/47)，70.73%(29/41)，72.41%(21/29)，42.86%(9/21)，11.11%(1/9)，0.00%。经统计学处理，两组1～3年生存率有差异(P<0.05)。结论 对进展期胃癌胃动脉多次介入化疗末次栓塞，可使肿瘤病灶缩小，有利于防止转移和复发，提高手术切除率和延长生存率。

　　【关键词】 进展期胃癌;介入化疗栓塞;手术治疗

　　Treatment of Advanced Gastric Carcinoma by Gastric Artery Intervention Chemoembolization Combined with Radical Cure Resection

　　GE Laizeng, WU Shiguang, GONG Lipeng, JIN Peiyong, LI Tongfei

　　Department of Oncology,Affiliated Hospital of Tai Shan Medical College, Tai’an 271000, ChinaAbstract：Objective Reseach the resection and survival rate of advanced gastric carcinoma after the intervention chemoembolization and radical cure resection.Methods Compare the resection rate and patients survival bettwen 63 cases after intervention chemoembolization with 53 cases after general chemotherapy.Results The effect of intervention chemoembolization was remarkable on the symptom of hematemesis or hematochezia，the rate of radical cure resection reached 100%，the contrast group reached 55.36%，palliative resection reached 28.57%，transition 16.07%.The 1/2，1，2，3，4，5，6 year survival rate were 100%，93.65%，93.22%，90.90%，58.00%，41.37%，25.00%.while the 1/2，1，2，3，4，5，6 year survival rate (no 6 year survivals) for the contrast group were 83.93%，87.23%,70.73%，72.41%，42.86%，11.11%，0.00%.The 1～3 year survival rate between two groups has differentia dealt with statistics(P<0.05).Conclusion Intervention chemotherapy times and embolize at the last time, can reduct the tumor focus，prevent transference and recurrence，improve the rate of resection and survival for advanced gastric carcinoma.

　　Key words：Advanced gastric carcinoma;Intervention chemoembolization;Operative

　　0 引言

　　胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，占消化道肿瘤的首位。临床诊断胃癌不能手术根治者占35%左右，根治术后5年生存率为20%～30% [1]。为提高手术切除率及疗效，作者自1998～2004年采用胃动脉介入化疗加栓塞后再手术治疗进展期胃癌63例，经6个月至6年以上随访，效果显著，现分析如下。

　　1 资料与方法

　　将1998～2004年收治的119例进展期胃癌随机(抽签法)分为治疗组和对照组，其中治疗组63例，对照组56例。

　　1.1 治疗组

　　本组63例患者(其中2例为外院剖腹探查未切除者)，男39例，女24例，年龄38～78岁，平均61.5岁。术前均经上消化道钡透、B超、CT检查明确病变范围及腹腔淋巴结转移情况，并依胃纤维内窥镜检查活检，病理明确诊断。全组病例中，临床表现呕血、柏油样便者11例，大便隐血试验阳性者19例，上腹明显胀痛者9例，痛向左后背放射者4例，余均有不同程度的纳差、消瘦。胃底贲门癌累及胃体部21例，胃中下部癌42例。TNM分期：63例中Ⅱ期13例，Ⅲ期33例，Ⅳ期17例。病理组织学分类：高分化腺癌26例，未分化腺癌11例，低分化腺癌17例，粘液性腺癌9例。63例均有不同程度的胃周淋巴结转移，其中13例第3站淋巴结转移，2例第3站淋巴结转移并侵及肝组织中查见转移癌，2例联合脾、胰尾切除，3站及脾门淋巴结转移，胰腺无转移，1例联合横结肠、脾、胰体尾切除者，横结肠、脾门淋巴结、胰腺组织查见转移，27例第2站淋巴结转移，18例第1站淋巴结转移，Kps评分70～90分，术后常规辅助化疗。

　　1.1.1 介入方法

　　Seldinger法经皮股动脉插管，用4～5F cobra导管，RH管或胃左动脉导管，插至腹腔动脉起始部后，依据肿瘤部位，再选择性置入胃左动脉，将5Fu 800～1 000 mg，DDP 60 mg，VP16 200 mg或MMC 20 mg(用少量生理盐水3～4 ml溶解)，并与一定量碘油混合成乳剂，在20min内缓慢推注，注入量一般不超过20 ml。对有呕血、黑便的患者化疗药物推注完后再注入明胶海绵4～5条，以阻塞肿瘤供血动脉的大分支共11例，其余患者术前介入化疗2～3次，两次介入间隔25～30天，在末次介入化疗完成时注入明胶海绵栓塞，介入化疗栓塞距手术间隔时间为1周。

　　1.1.2 手术方式

　　63例患者根据术中探查具体情况，行D3根治术14例，D2根治术42例，联合脏器切除7例(其中3例联合肝左叶不规则切除，3例联合脾脏、胰尾切除，1例联合横结肠、脾、胰体尾切除)。21例行次全胃切除(上至下段食管，下至幽门窦远端4 cm，保留了幽门窦部)，9例行横结肠移植代胃，12例行全胃切除空肠双襻代胃，根治性切除达100%，全组手术均顺利。

　　1.2 对照组

　　本组共56例，男36例 ，女20例，年龄36～76岁，平均56.9±5.3岁。其中呕、便血13例，上腹痛并放射至左背部10例，全组患者均有不同程度的纳差。CT检查示胃底贲门癌累及胃体部19例，胃中下部癌37例，TNM分期：Ⅱ期10例，Ⅲ期34例，Ⅳ期12例。病理组织学分类：高分化腺癌23例，未分化腺癌18例，低分化腺癌12例，粘液腺癌3例。56例均有不同程度的胃周淋巴结转移，其中9例第3站淋巴结转移，2例第3站淋巴结转移并累及胰尾，22例第2站淋巴结转移，23例第1站淋巴结转移。Kps评分70～90分。

　　术前化疗：采用全身静脉化疗，用药同治疗组。化疗后行常规手术。其中行D2根治术23例，D3根治术3例，3例行全胃切除术，2例联合脏器切除术，总根治性切除率55.36%(31/56)，姑息性切除16例28.57%(16/56)，单纯转流术9例16.07%(9/56)，术后均辅助化疗，对其生存期随访。

　　1.3 疗效判定标准

　　因目前无胃癌介入化疗栓塞后病理组织学判定标准，故参考日本胃癌规范(修订第1版)中关于胃癌内科治疗执行：(1)无效：癌前缘细胞无变性、坏死。(2)轻度有效：1/3～2/3癌细胞变性坏死。(3)中度有效：2/3以上癌细胞变性坏死。(4)显效：全部癌细胞坏死、消失。

　　1.4 两组资料数据均经SPSS11.0统计软件进行KaplanMeier生存分析及方差分析。

　　2 结果

　　2.1 介入治疗

　　63例插管成功，无与插管有关的并发症。介入化疗栓塞后，个别病例有恶心、呕吐、发烧、上腹灼热感、轻度骨髓抑制等化疗后副作用，经对症处理，一般在1～3天自行缓解。11例呕血、便血者，经一次性介入化疗栓塞后，未再出现呕血，便血3～4天后消失，19例大便隐血试验阳性者，经一次介入化疗后5天，查大便隐血试验转为阴性，9例上腹胀痛和4例上腹痛并向左后背部放射者，经2次介入化疗后明显减轻，至末次(第3次)介入化疗加栓塞后完全消失。对行多次介入化疗者，在2次或3次介入化疗加栓塞时造影显示，肿瘤血管明显减少，肿瘤染色范围缩小，肿瘤缩小>50%的37例，缩小<50%的26例。透视下可见瘤体内碘油沉积，沉积越密集，病灶缩小越显著。无因介入化疗栓塞胃壁缺血坏死、穿孔发生。而对照组消化系统、骨髓抑制等化疗毒副作用明显，B超等检查瘤体缩小不太明显。

　　2.2 术中所见及术后并发症

　　胃壁无缺血坏死区，外观颜色无改变，胃蠕动能力无明显减弱，触及栓塞胃左动脉搏动完全消失者27例，36例搏动微弱。瘤体组织因不同程度的缩小而松动，周围水肿减轻，易于分离，术中出血明显减少。全组患者除1例术后发生食管吻合口瘘，经15天保守治疗愈合后，余无任何并发症。而对照组瘤体缩小及周围水肿不明显，不易分离。

　　2.3 疗效判定

　　按组织病理学判定标准，治疗组有效率达93.65%(59/63)，其中中度有效57.14%(36/63)，轻度有效36.51%(23/63)，无效6.35%(4/63)。对照组有效率达67.85%(38/56)，其中中度有效26.79%(15/56)，轻度有效41.07%(23/56)，无效32.14%(18/56)。

　　2.4 随访

　　自出院半年后开始随访，治疗组随访至6年，对照组随访至5年(无6年生存者)，经KaplanMeier法生存分析，治疗组比对照组1～3年生存率有差异(P<0.05)，4～5年生存率无显著差异，见表1、图1。表1 治疗组与对照组1～5年生存情况(略)

　　治疗组中行D2根治术42例(66.66%)，D3根治术14例(22.22%)，并有7例(11.11%)行联合脏器切除，而对照组只有23例(41.07%)行D2术，3例(5.35%)行D3术，两组比较有显著差异(P值均<0.001)。

　　3 讨论

　　胃动脉介入化疗栓塞的安全性和疗效：胃的血管丰富，其动脉血供来自腹腔动脉干的各分支，包括胃左动脉、胃右动脉、胃网膜右动脉、胃短动脉。胃的血供在粘膜下层形成广泛的血管网，故只需保留一支主要动脉，胃壁便没有缺血的危险，这一点文献报道也已证实。本组对63例中11例晚期胃底贲门癌并上消化道出血(呕血、柏油样便)者行一次性大剂量介入化疗加栓塞，达到了显著的止血效果，余10例胃底贲门癌和42例胃中下部癌患者行2～3次介入化疗末次栓塞，均没发生胃壁坏死、穿孔并发症 ，也证明了胃介入化疗加栓塞的安全性。但在透视监视下，根据血管造影的显示保留肿瘤非供血分支或主干，并有效预防过度栓塞和栓塞剂的反流是减少并发症的关键。当对靶区血管化疗栓塞后再将导管头端撤到腹腔动脉干，灌注部分化疗药物，使其他几支胃供血动脉供血区得到灌注而有利于疗效的提高。介入操作后应用止酸药和胃粘膜保护剂，防止肿瘤表面溃破出血和正常粘膜损伤。对第2次介入治疗应间隔1个月，以利患者整体状况恢复。

　　手术操作可能使癌细胞逸入血液循环而导致医源性血道播散，对浸润至浆膜外的癌细胞易致脱落而引起种植性播散，这已是共识，为此多取操作轻柔、先结扎回流静脉、以塑料薄膜或纱垫包裹病灶及术中化疗亦是防止医源性播散的主要措施。采取术前胃靶动脉介入化疗加栓塞，由于癌细胞生物活性大大减弱，甚至死亡，即使脱落，也无生存能力 [2]，有利于控制医源性转移。在肿瘤各级血管、淋巴管未受到损伤之前，给予高浓度药物容易达到局部肿瘤区，对化疗高度敏感的细胞得到控制，起到高剂量杀伤作用，最大程度的减少肿瘤负荷，可使原瘤体缩小，外侵粘连、水肿固定无法切除的病灶缩小松动、水肿减轻、粘性浸润界线清晰，使原不可能手术者变为可能手术病例，可明显提高治愈性手术切除率，达到真正意义上的根治，提高患者生存率。本组63例进展期胃癌患者，行根治切除达100%，而对照组56例中根治性切除达55.36%(31/56)，姑息切除28.57%(16/56)，未能切除单纯转流术占16.07%(9/56)，表明了研究组根治性切除率明显高于对照组。两组随访生存率比较，研究组比对照组1～3年内有差异(P<0.05)。虽然对照组在术前、术后均采用了辅助化疗，但其手术根治性切除率和术后1～3年生存率均比治疗组低，证明了胃动脉介入化疗栓塞联合手术的优越性。这与刘福坤的经验总结相一致 [3]。

　　通过对63例进展期胃癌胃动脉介入化疗加栓塞后手术与对照组比较观察，我们认为，术前经B超和CT判断评估能切除或难以一期切除的进展期胃癌或剖腹探查术后肿瘤没有切除的病人，只要无明确全身转移和腹膜播散征象，进行多次动脉介入化疗并在末次栓塞，待肿瘤缩小后再行手术治疗，可提高手术切除率和治愈率，能取得较为明显的治疗效果，是治疗进展期胃癌的一种新方法。

　　【参考文献】

　　[1]汤钊猷.现代肿瘤学 [M].第2版.上海：上海医科大学出版社,2000.502503.

　　[2] 刘勇，李新民.胃左动脉化疗栓塞治疗贲门癌的疗效观察 [J].介入放射学杂志,2003，12(5)：385386.

　　[3] 刘福坤.介入治疗在胃肠道肿瘤中的应用 [J].腹部外科,2004，17(5)：267269.