热灌注生物化疗联合心理干预对盆腔恶性肿瘤并发腹水的疗效观察

　　作者：曾啸雄 王卫国 作者单位：广西柳州市人民医院，广西医科大学第五附属医院，广西柳州545000

　　【摘要】目的 探讨心理干预联用热灌注化疗对盆腔晚期恶性肿瘤并发腹水的增效及提高病人对治疗依从性的效果。方法 对36例各类盆腔晚期恶性肿瘤并发恶性腹水的患者，行热灌注化疗加心理干预。观察患者的临床疗效、生存质量、治疗的依从性及毒副作用等。结果 该组患者的腹水有效率(CR+PR/总例数)为77.78%(28/36);行心理干预后改善了患者的抑郁、焦虑等不良心理，治疗依从性亦明显增加(P<0.05或P<0.01)。结论 腹腔热灌注化疗是治疗盆腔晚期肿瘤并发腹水的一个简单、安全、经济、有效的方法，联用心理干预在增加患者治疗依从性的同时，提高了治疗效果，改善了病人的生存质量。

　　【关键词】 化学疗法 肿瘤 局部灌注 盆腔肿瘤 腹水 心理疗法 生活质量 病人依从

　　The efficacy of intraperitoneal hyperthermo-bio-chemotherapy combined with psychotherapy for malignant pelvic neoplasm complicated with ascites

　　NI Bing-qiang, WU Mei-juan, HUA Yuan-chun, ZHANG Zhi-hong

　　(Liuzhou People's Hospital of Guangxi Province, the Fifth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Liuzhou, Guangxi 545000, China)

　　Abstract: Objective To study the efficacy-enhancing and compliance-improving of psychology intervention combined with intraperitoneal hyperthermo-bio-chemotherapy on advanced malignant pelvic neoplasm complicated with ascites. Methods 36 cases with malignant pelvic neoplasm complicated with ascites received the treatment of psychology intervention combined with intraperitoneal hyperthermo-bio-chemotherapy. The clinical efficacy, quality of life, patient compliance and side effects were evaluated. Results The ascites controlled rate (CR+PR/total cases) was 77.78% (28/36) in the clinical trial. The mental disorders such as depression and anxiety relieved and the patient compliance improved after psychology intervention (P<0.05 or P<0.01). Conclusion Intraperitoneal hyperthermo-bio-chemotherapy is simple, safe, economic and effective for advanced pelvic neoplasm complicated with ascites, combined with psychology intervention can enhance therapeutic efficacy as well as improve life quality for the patients.

　　Key words: chemotherapy, neoplasms, regional perfusion; pelvic neoplasms; ascites; psychotherapy; quality of life; patient compliance

　　晚期盆腔肿瘤一旦并发腹水，往往处理困难，病人生存质量差、生存期短[1]。因此，如何提高疗效、增加病人对治疗的依从性，进而延长其生命、提高其生存质量，是临床上一个棘手的问题。我院采用腹腔内热灌注化疗联合心理干预治疗36例晚期盆腔恶性肿瘤患者，取得了较好的效果。现总结如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2006年2月～2008年3月在我院收治的36例晚期盆腔恶性肿瘤患者行腹腔内热灌注化疗联合心理干预治疗，其中男13例，女23例，年龄18～73岁，平均56.3岁;其中宫颈癌8例，子宫内膜癌5例，卵巢癌6例，乙状结肠癌5例，直肠癌12例。15例为术后复发。余均经多疗程静脉或介入化疗后，无法或放弃行手术、全身化疗者;可评价肿瘤大小的为12例，其中6例具有可评价的单一肿物，肿物直径在6～11cm之间，其中宫颈癌2例、子宫内膜癌1例、卵巢癌3例;8例合并有局部疼痛症状，需服用吗啡类药物方能缓解。

　　1.2 入组标准 ①确诊癌性腹水，有病理学或(和)细胞学检查依据或明确的腹、盆腔肿瘤手术史及排除其它原因所致的腹水。②治疗前查血像、肝肾功能、心电图检查基本正常，体力状态按Karnofsky评分≥50分。③预计生存期大于1个月。④1个月内未曾行放化疗等特殊治疗或仅行中药或(和)支持治疗等。⑤能进全流或半流饮食;⑥无高血压、糖尿病史或控制良好。

　　1.3 治疗方法

　　1.3.1 使用设备 恒温水浴箱，测温探头为热电偶温度探测器。和佳HG-2000型射频热疗机，自制保温设备，箭牌中心静脉穿刺导管、心电监测设备等。

　　1.3.2 腹腔内热灌注化疗 采用常规腹穿技术，置入中心静脉导管行引流，每次持续时间1～24h。后行人工腹水，注入预加温至45℃左右的生理盐水2.5～3.0L;再次治疗无腹水者，穿刺成功后灌入预加温至45℃左右的同量生理盐水，并注入顺铂80mg、5-氟尿嘧啶1000mg及葡萄球菌肠毒素120ng(按葡萄球菌肠毒素C含量计算)，同时射频加温。温度上升至41℃以后开始计时，时间90～120min，1次/周。灌注前30min给予止吐药，灌注后给予静注速尿20～40mg。在热疗过程中持续监测心率、血压、心电图、血氧饱和度等。治疗前、后每周复查B超和血常规、心肝肾功能等，4周后评价疗效。

　　1.3.3 心理干预治疗 ①营造舒适的治疗环境：室内保持充足光线、必要的背景音乐。②心理疏导:护理人员对患者的心理特点制定出合理的、科学的心理护理计划，并定期行常规的心理护理;同时医生每天坚持与患者交流5～10min。③休息放松法：协助患者取舒适体位，进行深而慢的呼吸，进行意念想象，想象快乐、平静和美好，想象自己的免疫系统杀伤肿瘤细胞的情景，每天3次，每次10～15min。④注意分散法：向患者提供报纸、杂志、电视等，鼓励患者阅读、看电视或从事其感兴趣的活动等，转移注意力。⑤必要的药物应用：根据病人情况适当给予安慰剂，非甾体类或吗啡类止痛药物等。

　　1.4 疗效判定标准

　　1.4.1 观察指标 ①瘤体的变化，因本组均为晚期病变，相当一部分为弥漫性、多发性腹盆腔病变，故仅评价6例具有单一可测量病灶的瘤体变化情况，按照RECIST标准[2]严格观察和评价近期客观疗效。②对于生活质量(QOL)评价，主要参考Karnofsky体力评分(KPS)。③疼痛指标，按VRS[3]自身对照评分。④血液毒性，按WHO分级[4]为Ⅱ度以上的毒性，纳入统计;消化道反应，Ⅱ度以上的反应方纳入统计。⑤患者依从性[5]：依从性好：是指完全接受医生制定的治疗方案、剂量，完成完整治疗过程，疗程够，完全配合各项护理措施。部分依从：是指部分接受医生制定的治疗方案、剂量，不定时治疗，对护理措施部分配合;不依从：是指偶尔不依从。

　　1.4.2 腹水的控制 治疗后腹腔积液完全消失，腹胀、腹痛症状完全缓解，经X线或B超检查未见渗液，维持4周以上为CR;有效(PR)：腹腔积液减少1/2以上，症状明显改善，维持4周以上;无效(NC)：经治疗腹腔积液减少不足1/2或增加，症状无改善或加重;进展(PD)：腹水持续增加，症状加重。

　　1.4.3 焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS) 用于评定病人焦虑的主观感受。SAS含有20个与焦虑症状相关的自评项目。各项目的得分相加得到粗分，再乘以1.25之后取整即得焦虑自评量表标准总分，正常上限为50分。标准分越高，焦虑程度越高[6]。

　　1.4.4 抑郁测评量表 采用抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)，该表由20个条目组成,每一个条目相当于一个症状，按1～4级评分，按照中国常模结果，SDS总粗分的分界值为42分，标准分为53分，本研究中对于自评结果得分大于42分者，定为抑郁[6]。

　　1.5 统计方法 利用SPSS 13.0医学数据统计软件行t检验、χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 加温效果 本组病例最高治疗温度为42.5℃，最低温度为40.5℃，平均温度为41.2℃。本试验发现直肠内温度相对稳定多在10～27min，平均达到治疗温度的时间为15min，所有病例共完成治疗148人次，平均完成治疗次数4.1次。

　　2.2 症状的改变 对8例有疼痛症状者采用自身对比法，治疗前后比较4例完全缓解;2例中度缓解;1例轻度缓解;有效率为87.50%(7/8)。

　　2.3 生存质量改善情况 治疗前后该组患者的生存质量KPS评分分别为53.3和65.6，治疗前后相比差异有显著性(P<0.05)，说明了病人经治疗后明显改善了生活质量。

　　2.4 腹水控制情况 36例患者中，腹水完全消失(CR)18例，部分消失(PR)10例，有效率(CR+PR/总例数)为77.78%(28/36)。

　　2.5 瘤体变化情况 本组具有可测量的单一肿块部分缓解者3例，有效率为42.86%(3/7)，该部分有效的病例皆为卵巢癌未经手术者。无完全缓解者。

　　2.6 治疗依从性与心理干预 我们在心理干预治疗前后通过问卷调查被确诊患者的心理状态和治疗依从性，见表1。说明医务人员的心理干预能有效地提高肿瘤患者的治疗依从性(P<0.05或P<0.01)。

　　表1 患者心理干预前后依从性结果比较(略)

　　2.7 心理干预前、后病人的情绪状态 从表2可见，经综合心理干预后病人的焦虑、抑郁明显改善，与治疗前比较差异有显著性(P<0.05或P<0.01)。

　　表2 心理干预前后SAS、SDS结果比较(略)

　　2.8 毒副作用 主要表现为：①骨髓抑制：该组患者Ⅱ度以上白细胞下降的发生率为18%，而同时血小板下降的发生率为15%;②消化道反应：Ⅱ度以上反应纳入统计，该组的发生率为25%;③肝功能损害：2例病人治疗后出现功能异常，经保肝治疗两周后恢复，无后续不良反应;④腹膜刺激征：3例病人出现腹部疼痛，压痛、反跳痛，无腹肌紧张，经1～5天后可自行缓解;⑤其它不良反应：8例病人有轻度心悸，心率在120～140次/min，无需特别处理，可自行缓解。2例局部硬结和3例起水泡等局部反应者均发生于腹壁脂肪较厚的病人，经对症处理后痊愈，无后续不良反应发生。

　　3 讨论

　　腹腔热灌注化疗集其区域化疗、热疗和大容量液体对盆腔的机械灌洗及利用水的良好的流动性和热载体的作用于一体，成为治疗盆腔恶性肿瘤并发腹水行之有效的手段，它能在腹盆腔液内，门静脉和肝脏提供较恒定持久的高效浓度;腹腔给药，可突破腹膜屏障，药物直接通过肝脏进行解毒，进入全身循环毒性减弱，身体其它脏器药物浓度较低，全身毒副作用轻。本组病人腹水的有效控制率达77.78%(28/36)，对病人的生存质量也有明显的改善作用，治疗前后的对照结果显示，治疗后KPS评分明显增加(P<0.05或P<0.01)。另由于对病人实施了有效的心理干预，病人的焦虑、抑郁的评分，明显下降，有效地改善了病人的不良心理状态，提高了病人的生活热情和治疗信心。使得病人对治疗的依从性明显增加。同时，对实体瘤的控制也有一定的效果，特别是对未经手术的卵巢癌患者，本组具有可测量的单一肿块部分缓解者3例，有效率为42.86%(3/7)。这与既往的文献报道基本相符[7]。

　　对于晚期肿瘤患者常因各种心理因素而严重影响患者的治疗进程和生活质量，其焦虑和抑郁等的不良情绪体验，不仅破坏机体的正常机能，而且也给患者带来了巨大的心理压力和严重的不良情绪。研究发现[8]，肿瘤患者心理健康状况能够影响患者免疫和神经内分泌功能，从而影响治疗效果和预后。我们通过针对每个患者的心理特点,行心理干预，减轻了抑郁、焦虑等负面情绪,增加了对治疗的依从性。本组临床观察证明了心理干预是改善盆腔恶性肿瘤并发腹水患者不良情绪的有效措施，对提高该部分患者热化疗的依从性也有明显的作用。

　　另外热疗对疼痛的缓解表现较为突出，尽管相当一部分病例的瘤体当时并无明显的变化，但疼痛一般可在热疗1～2次后得到较为明显的缓解。其原因目前仍不明确，可能与高热直接杀死肿瘤细胞、减轻肿瘤周围组织水肿、抑制致疼痛炎性介质的释放、降低痛觉神经的紧张性等因素有关[9]。

　　对腹水治疗有效的病例，随着症状的缓解、全身情况的改善、盆腔肿瘤的控制，为再次行全身化疗或减瘤手术奠定了基础。本组有3例卵巢癌即属于这种情况，其中2例已经完成了全身化疗，1例已完成了手术，从而可望延长生存时间。腹腔化疗用药选用顺铂加氟尿嘧啶，是因为二者联用，起到互相增敏的效果，另外其生物活性均在加热过程中可明显增强[10]，葡萄球菌肠毒素更具有广泛的药理作用[11]，与热化疗联用则起到了增效减毒的效果。

　　总之，该治疗方法患者的耐受性好、不良反应轻微，疗效令人满意，因此是一种切实可行的方法。但本研究病例尚少，拟进一步行分层研究及追踪观察、了解其远期疗效。

　　【参考文献】

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　　[2] Gehan EA, Tefft MC. Will there be resistance to the RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) [J]. J Natl Cancer Inst,2000,2(3):179-181.

　　[3] 文公堂，刘刚，代文涛.舒芬太尼在开胸手术后患者自控静脉镇痛中的应用[J].中华全科医学,2008,6(8)：786-787.

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　　[5] 肖顺贞.护理研究[M].北京:人民卫生出版社，1998:6.

　　[6] 汪向东.心理卫生评定量表手册[J].中国心理卫生杂志,1993(增刊):18.

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　　[10] 彭楠，马爱敏.肿瘤热化疗中化疗药物的选择[J].现代生物医学进展,2006,6(4):63-66.

　　[11] 阎昭，陈军，赵文华，等.高聚生在肿瘤临床治疗中的应用[J].中国肿瘤临床，2008,35(16):953-959.