经腹全胃切除根治近端部进展期胃癌58例分析
发表时间：2011-01-04 浏览次数：389次
作者：刘泽洪 武 良 孙建中 柴建平 林俊杰 张晓云 作者单位：323900 浙江省青田县人民医院外一科
【关键词】 胃癌
2001年1月至2006年12月，本科对58例胃近端进展期胃癌患者施行经腹根治性全胃切除术，用吻合器行食管空肠Roux-en-y吻合(orr式)，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 58例患者，男35例，女23例;年龄42～79岁，平均58岁。胃贲门部癌42例，胃上部癌累及贲门16例;术中明确肿瘤累及胃食管连线上1～2cm 11例, 大体形态:Borrmann 2型14例，3型41例，4 型3例。病理类型: 高分化腺癌10例，中分化腺癌15例，低分化腺癌14例，粘液腺癌12例,印戒细胞癌5例,未分化癌2例; 按TNM分期:Ⅱ期28例，Ⅲ期20例，Ⅳ期10例。单纯根治性全胃切除51例，联合脏器切除7 例(包括2个脏器同时切除)，其中切除左肝外侧叶4例次,胰体尾及脾脏切除3例次,横结肠中段切除3 例次。58例手术标本近切缘癌细胞残留1例。
1.2 手术方法 上腹正中切口，上至剑突左旁，并切除剑突，下向左绕脐下3cm，开腹后，安置悬吊式牵开器。按照日本胃癌研究会制定规则游离全胃和清扫淋巴结(D2或D3),受累脏器一并整块切除。切断左肝三角韧带，切开横膈与食管返折处腹膜，于食管正前方纵行切开膈肌，达全程1/2，将切口向食管下段两侧后方延伸，袖套样切除围绕食管下段膈肌, 切断迷走神经前、后干，将心包与周围脂肪分离,推移向上,直至显露左下肺静脉，清扫后下纵隔食管周围淋巴结和横膈淋巴结,下段食管可向腹侧牵引达7～9cm，完全可满足切除食管长度的需要。距癌肿上缘5cm处用荷包缝合器预置荷包缝合线，移除标本后，将吻合器的钉钻头放入食管断端，收紧荷包线打结。在距屈氏韧带12～15cm处离断空肠，远侧端经结肠前插入吻合器主体约6cm与食管行端侧吻合，封闭残端，检查吻合口周围情况，将吻合口四周空肠浆肌层与后腹膜或膈肌腹膜、膈肌沿吻合口四周间断缝合几针，使吻合口悬吊固定。确保吻合口无张力。随后将近侧端空肠与吻合口下方50cm空肠行端侧吻合，完成orr式消化道重建。
1.3 围手术期处理 术前积极治疗并存病,改善患者营养状况,术中力求麻醉平稳,减少出血,缩短手术时间,术后进ICU监护,及时发现和处理心肺脏器并发症,早期全部行胃肠外营养,时间不少于3d。围术期使用抗生素预防感染。
2 结果
本组无手术死亡，吻合口瘘1例，左膈下脓肿1例，粘连性肠梗阻2例, 肺部感染5例,上述并发症均经治疗痊愈。早期吻合口狭窄2例，经内镜食管扩张治疗好转。切端癌细胞阳性率本组出现 1例。随访45例,失访13例, 随访时间6～38个月不等,患者体重较术前均有不同程度增加,无吞咽困难,无明显反流性食管炎,无缺铁性贫血,无倾倒综合征并发症病例。
3 讨论
3.1 经腹根治性全胃切除的合理性与可行性 近端部胃癌临床表现不典型,发现时多为进展期,国内报告胃底贲门癌患者，幽门上和幽门下之淋巴结转移率分别为25%和20%,因此不作全胃切除常难以达到清除全部癌组织目的。近端部胃癌有向食管下段侵犯的倾向，经左胸或胸腹联合切口可以保证彻底切除胸内食管和直视下食管空肠吻合可靠，但手术创伤大对生理影响明显，心肺脏腑并发症多，单纯胸部切口暴露十二指肠及肝门区较差。经腹途径能否达到肿瘤根治的要求，且保证吻合可靠，作者认为经腹使用双侧悬吊式牵开器，采用切开膈肌，完全能在直视显露下后纵隔解剖分离下段食管至下肺静脉水平，食管切断高度可与胸腹途径手术相当[1]，对清扫食管旁淋巴结方便而安全。完全可以达到累及食管下段进展期胃癌的根治要求。因此，作者认为食管下段切除至少应达4cm，这种改良经腹、经纵隔手术入路，弥补传统经腹手术食管切除不足及下纵隔淋巴结清扫困难，又避免经胸手术腹腔淋巴结清扫不足及切除范围受限。一次性吻合器的使用克服了后纵隔手工吻合的困难，保证了吻合可靠，减少了吻合口瘘、吻合口狭窄等并发症。本科自采用经腹全胃切除治疗近端部胃癌以来，其手术并发症较经胸、经胸腹途径切除明显减少。
3.2 淋巴清扫范围与联合脏器切除 根治性全胃切除的关键是淋巴结清扫范围及联合脏器切除问题。王振宁等[2]对107例胃上部癌的各主组、各站淋巴结转移情况进行了分析，结果显示其淋巴结转移重点在腹腔。胃上部癌淋巴结转移发生率高的部位是: 胃小弯、贲门右、胃左动脉干、贲门左、胃大弯、幽门上、幽门下、腹腔动脉干、肝总动脉干、脾门与脾动脉干(即NO 3、1、7、2、4、5、6、9、8、10、11) 。遵循淋巴清除站数>淋巴结转移站数，即D>N的原则。作者在胃切除时将NO 1、2、3、4、5、6、7、10、11淋巴结全部切除,NO 12、14、15淋巴结全部或部分切除,其它部位肿大淋巴结如NO13、16分别切除[2]。胃的淋巴引流与胰腺实质无沟通,所以将胰腺被膜及脾动脉周围的淋巴组织彻底清除,即可达到清扫脾动脉干淋巴结的目的。因此，如病变未侵袭胰腺，则不必做胰体尾切除。贲门癌及食管下段受累者须常规行食管裂孔淋巴结20、膈下淋巴结19、食管旁淋巴结110、111清扫。大量报道认为联合脏器切除可提高生存率。胃癌直接浸润至胰、横结肠、肝、脾等脏器时，只要患者全身情况和局部解剖条件允许，无广泛淋巴转移和腹腔种植，且技术条件具备，就可考虑行联合脏器切除。本组行癌灶直接浸润的毗邻器官联合切除7例，术后平均生存18个月。胃癌血行转移至肝，只要是单个孤立灶或局限于一叶的多发灶，也应可以联合肝切除，常可收到有效延长患者生存期之效果。本组4例照此处理，术后平均生存15个月。
3.3 消化道重建 全胃切除术后消化道重建方式繁多，究竟哪种方法“代胃”功能较好、“代胃”作用多大，各家报道有很大差别，争议较多。有作者对“P”袢代胃术与Orr式Roux-y术式进行比较，发现前者进食少、上腹饱胀、嗳气和反流性食管炎症状增多，Orr式有手术简便、耗时少、效果好的优点。其他术式或多或少均有操作复杂、费时多、一定程度增加术后并发症的可能，相比之下此术式更为实用。本组采用食管空肠Roux-y吻合(Orr)，术式简单，将空肠端侧吻合延至距食管空肠吻合口远端50cm，可减少术后反流性食管炎，患者营养状况也相对较好。可作为胃癌全胃切除术后消化道重建的首选术式。本术式对高龄，合并心肺脏器疾患的患者尤为适宜。但5年生存率有待进一步随访。
【参考文献】
1 卢晓明，童强，牛彦峰 等. 经腹经膈肌裂孔根治近侧部进展期胃癌.中国实用外科杂志,2004,24(2):104.
2 王振宁，鲁，徐惠绵.胃上部癌淋巴结转移规律及其在外科治疗中的应用. 中国实用外科杂志,2002,22(10):611～612.
3 薛英威,张岂凡,隋雨展,等. 胃淋巴流向的解剖研究在胃癌根治术中的临床意义. 中华外科杂志,1996 ,34(7):455.
4 卫洪波,陈规划,郑宗珩，等. 胃癌全胃切除术后三种消化道重建术式的比较观察.中国实用外科杂志,2003,23(6):361.
