胃癌根治术中腹腔热灌注化疗对预后的影响
发表时间：2010-12-24 浏览次数：417次
作者：金永锋 作者单位：312000 浙江省绍兴市第二人民医院肿瘤科
关键词：胃癌
肿瘤腹腔内种植转移是进展期胃癌患者术后最常见的复发形式和死亡原因，腹腔内热灌注化疗(IPHP)能提高胃肠道肿瘤术后患者的生存率，尤其对胃肠道肿瘤伴有浆膜浸润、腹膜种植或肝转移者更有显效。作者自1998年1月至2003年6月对58例进展期胃癌采用在根治术中行一次性腹腔温热灌注化疗，取得了良好的临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例入选标准:⑴术前病理明确胃癌诊断;⑵骨髓造血、肝肾功能无明显异常;⑶初治病例，术前无放、化疗史;⑷术后病理排除早期胃癌。本组116例，随机分为腹腔灌注化疗组(治疗组)：男42例，女16例;年龄23～70岁;对照组：男40例，女18例;年龄25～68岁。两组癌灶大体类型、生长方式、浸润深度、浆膜受侵的类型、淋巴结转移和手术术式基本一致。见表1。表1 两组病例临床资料比较(略)
1.2 治疗方法
胃切除手术方法,根据癌肿病期、部位、类型分为远侧、近侧大部胃切除和全胃、联合脏器切除术。胃周淋巴结清除范围,按日本胃癌处理规约(第11版)规定分为D1+、D2、D3清除术。胃癌根治性切除手术完成后，在关腹之前，治疗组将化疗药物(丝裂霉素30mg和顺铂100mg)溶于蒸馏水2000～3000ml 中，加温至43～45℃后灌入腹腔,保留30min 后吸净，收集温热灌注液，关腹。灌洗过程中注意监测血压、脉搏、体温、心电图变化及血氧饱和度的变化，注意脑部冷却。对照组仅用生理盐水2000ml 常规冲洗，然后收集冲洗液，关腹。术后分别将温热灌注液和冲洗液离心、沉淀后在光镜下查找癌细胞。两组术后2周按ELF方案予以静脉化疗6个疗程。
2 结果
治疗组、对照组的腹腔液游离癌细胞检出率分别为8.6%和31.0%，有显著性差异(P<0.01)。全组病例均随访3～5年。治疗组与对照组术后2年内腹腔复发率分别为15.5%和37.9%，两组比较，P<0.01。治疗组术后1、3、5 年生存率分别为100%、62.1%和44.8%，对照组则分别为96.6%、36.2%和20.7%;两组1年生存率比较，差异无显著性意义;3、5 年生存率比较，治疗组明显优于对照组(P<0.01)，见表2。表2 两组腹腔游离癌细胞检出率、复发率和生存率比较(略)
3 讨论
胃癌术后复发多源于术前已存在的淋巴、血行微转移或浆膜及转移淋巴结表面的脱落癌细胞(exfoliated cancer cell,ECC)在腹膜种植形成的转移灶，因此针对杀灭 ECC 的腹腔化疗，作为胃癌术后的辅助治疗手段日益受到重视。腹腔化疗能够实现高浓度化疗药直接作用于ECC或腹膜转移结节，置癌细胞长时间浸泡于高浓度化疗药物之中, 延长作用时间，有效地杀灭癌细胞。同时，化疗药经脏层腹膜吸收后经淋巴管和静脉入门静脉，可起到淋巴化疗和防止肝转移的作用，大部分化疗药经肝代谢后以非毒性形式进入体循环，不良反应明显降低[1，2]。
温热一方面可使细胞膜通透性增加,导致更多的化疗药进入肿瘤细胞 ;温热可增加一些药物的效价,如丝裂霉素(MMC)在43℃时效价可比37 ℃提高40倍[3];温热可抑制DNA 修复酶的活性,抑制化疗后细胞损伤的修复过程。
肿瘤组织与正常组织对热的耐受程度不同。灌注液加温至43～45 ℃,对正常组织无损害,而肿瘤组织受温热效应作用后,不能像正常组织那样通过扩张血管来散热,而且由于导致肿瘤内微小血管栓塞造成癌细胞缺氧、酸中毒或营养摄入障碍,最后导致肿瘤细胞变性、坏死。
本组58例进展期胃癌患者术中采用一次性大剂量腹腔温热化疗，术后加用ELF全身静脉化疗6个疗程。腹腔化疗药物选用具有直接细胞毒作用的DDP和MMC，主要考虑到腹腔化疗时间短，药物应不依赖于细胞增殖周期。术中温热化疗具有操作简便及有利于腹腔内温度控制、均匀的优势。同时，大多数学者认为，腹腔化疗应在术后及早开始[4]。Sugarbaker[5]指出，粘连对一些游离癌细胞可起隔膜作用，保护癌细胞免受抗癌药物的作用。术后早期腹腔内粘连未形成，此时给药，手术区及腹膜表面等高危复发区可较好地暴露于抗癌药物中，局部毒性强。
【参考文献】
1 陈峻青，王舒宝，徐惠绵，等.胃癌根治切除并温热低渗液腹腔灌洗的疗效分析. 中华医学杂志. 2001，81(12):730～732.
2 Piura B. Intraperitoneal chemotherapy in ovarian carcinoma. Harefuah. 2001，140(9):844～849, 894, 893.
3 张刚庆 ,卿三华 ,齐德林 , 等. 腹腔或盆腔热灌注化疗的胃肠癌临床研究50例. 中华普通外科杂志 , 2001 , 16 ( 12 ) : 737～739.
4 陈军，林言箴，尹浩然，等.早期和延期腹腔内化疗对结肠癌细胞腹腔种植的影响.中国肿瘤临床，1997，24(3):210～212.
5 Sugarbaker PH, Yu W, Yonemura Y. Gastrectomy, peritonectomy, and perioperative intraperitoneal chemotherapy: the evolution of treatment strategies for advanced gastric cancer. Semin Surg Oncol， 2003，21(4):233～248.
