卵巢浆液性交界性肿瘤研究进展

　　作者：庞朗 作者单位：广西柳州市妇幼保健院病理科，广西柳州545001

　　【关键词】 卵巢;肿瘤，浆液性交界性;病理学，临床

　　卵巢交界性肿瘤(BOT)是一种特殊类型的卵巢肿瘤，其生物学行为介于良恶性肿瘤之间，具有低度恶性潜能，以上皮细胞明显增生而无间质浸润为主要病理特点。1973年被国际卫生组织(WHO)分类以来，其命名和病理诊断标准一直存在较多争议，卵巢浆液性交界性肿瘤(serous borderline ovarian tumor,SBOT)是BOT中最常见的类型。笔者就近年SBOT的研究进展作如下综述。

　　1 命名

　　SBOT的全称是卵巢潜在低度恶性浆液性肿瘤，形态是界于浆液性囊腺瘤与浆液性癌之间的上皮性肿瘤，浆液性上皮细胞的不典型性比良性浆液性肿瘤明显，但无间质浸润。为利于完善肿瘤的外科学分期，不主张使用不典型增生性浆液性肿瘤这一名称[1]，因为，对患者长期随访发现，有些典型的SBOT并不呈良性临床经过。

　　2 临床特征

　　SBOT好发于生育年龄，发病年龄在30～60岁，较浆液性癌患者年轻，常常偶然发现，不育(未孕)、未产、卵巢过度刺激综合征、促排卵药物的应用、肥胖、吸烟等可能为发病的高危因素;妊娠(生育次数增多，保护作用增加)、哺乳、口服避孕药有保护作用。按国际妇产科联盟(FIGO)分期，SBOT患者大约68%为Ⅰ期，11%为Ⅱ期，21%为Ⅲ期，只有不到1%的患者为Ⅳ期[2];大体上肿瘤呈囊性及乳头状生长，或表面有乳头的实性包块，也可以呈囊性，一般不发生出血、坏死改变。约25%～40% SBOT患者为双侧性，且是典型的同源性肿瘤[2];30%发生在卵巢外表面，约66%可发生腹膜种植。

　　3 组织病理学特征

　　SBOT被提出至今已经30多年，典型的SBOT诊断并不困难，其镜下特点为在无间质浸润的前提下，上皮增生不超过3层;细胞呈出芽状簇集，并从表面脱落，游离它处;细胞轻度异型性，可见瘤细胞核分裂，但每个高位视野不超过1个;部分SBOT伴有腹膜种植，在诊断时仍应以原发肿瘤的形态为准。2003年卵巢交界性肿瘤工作会议上，将SBOT分为两种不同的组织学类型：经典型SBOT和微乳头型SBOT[3]。绝大多数SBOT为经典型，特点是大小不等、轮廓不规则的纤维性乳头呈现出多级分支的结构，上皮细胞簇被覆于乳头表面，呈柱状、多角形或鞋钉状，细胞核轻到中度异型性，不出现病理性核分裂。微乳头型仅占SBOT的5%～10%，呈灶性或弥漫性复杂乳头结构，乳头细长、轴心间质少或无。镜下可显示为：①灶性或弥漫性增生的肿瘤细胞，呈长而细的微乳头，无间质或间质极少，直接从囊内无分级的大乳头或卵巢表面长出，形成典型的“水母样”外观。②直接从含丰富纤维轴心的乳头发出，微乳头长度至少是其宽度的5倍。③以纤维血管为轴心，周围围绕筛状上皮;或微乳头与筛状结构混合。多数病例中，微乳头型SBOT可与典型SBOT并存，上述3种形态中任何一种连续生长达到5mm者，应诊断为微乳头型SBOT[3]。

　　4 间质微浸润

　　微浸润性SBOT的标志是间质中出现单个或成簇的瘤细胞，10%～15%的SBOT可出现间质微浸润灶，在合并妊娠时，其发生微浸润的比例更高，可高达80%[4]。微浸润灶的瘤细胞胞质丰富，嗜酸性，形态与邻近的非浸润性病灶一致，瘤细胞排列成微乳头状或实性，少数情况下形成筛网状结构，通常不会引起明显的间质反应。一些学者建议将出现一个或更多筛网状结构的微浸润灶的SBOT称作为SBOT伴有微浸润灶[5]。微浸润灶的标准尚无定论，1990年Bell和Scully[6]提出SBOT中微浸润的标准为：单一浸润灶的最大径≤3mm。此后Sieben等[7]认为浸润灶面积≤10cm2的浸润性SBOT的预后与非浸润性SBOT的预后无差别。目前多倾向于采用任何单一浸润灶的直径≤5mm作为诊断微浸润的标准[4]。

　　5 腹膜种植

　　Fox等[8]报道16%～48%、平均35%的SBOT在初次诊断时卵巢外已有播散，呈盆腔腹膜和下结肠系膜种植。根据预后不同，将SBOT的腹膜种植分为非浸润性和浸润性两种，前者又可分为促纤维增生型和上皮型[9]，促纤维增生型的特点是：增生性病变在腹膜表面形成斑块状结构，细胞巢、腺体或增生的乳头分布在边界清楚的、以致密纤维为主(>50%)的背景或肉芽组织中，缺乏对其下组织的紊乱浸润;上皮型的特点是：多分级分支状乳头呈外生性生长，位于腹膜表面或边界光滑的间皮凹陷中，主要由上皮细胞构成，瘤细胞充满皮下空隙，无间质反应，砂粒体比较常见。与非浸润性种植比较，浸润性种植的特点是：上皮杂乱无章的增生，不规则地延伸到腹膜下面的正常组织并将其破坏，种植常常由细长的乳头、腺体、小的实性细胞巢或筛状结构上皮巢组成，边界不清晰。细胞核一般轻度至中度异型，有时重度异型，与低级别的浆液性癌相似。可出现疏松或致密的纤维性间质反应。浸润性种植的诊断标准一直存在较多争议，比较容易接受的是Bell等[9]提出的浸润性种植诊断标准：上皮不规则增生，浸润腹膜邻近或下方的正常组织，而非浸润性种植则缺乏邻近或下方组织的浸润且种植病变与其下方的良性组织间有鲜明的分界。非浸润性种植对患者的10年生存率几乎没有影响，浸润性种植患者预后较差，50%患者可复发，10年生存率约35%[10]。因此区分腹膜种植的类型是Ⅱ～Ⅲ期SBOT患者预后的主要因素。浸润性种植的上皮细胞呈异质性，在不同的区域可能混合存在不同类型，病理医师应多取材以避免漏诊或误诊。目前尚不清楚与SBOT相关的腹膜种植是真正的种植还是独立的原发腹膜肿瘤，Russell等[11]根据第二Müllerian系统概念，即女性腹膜上皮及其下结缔组织仍有Müllerian分化潜能，提出了大多数交界性肿瘤的腹膜种植系多发性腹膜原发性肿瘤，源于腹膜浆液性上皮包涵囊肿(输卵管内膜异位症)。Bell等[12]的临床病理研究表明，伴有累及卵巢表面的外生性SBOT以及微乳头型SBOT患者发生腹膜种植的危险度高于囊内性SBOT患者，认为至少在一些病例中腹膜种植是真正的种植。提出如原发瘤表面未被肿瘤组织累及，腹膜种植可视为多中心发生，如原发瘤表面有肿瘤组织存在，则腹膜病变多为种植性。有关这方面的争议必然会影响到对BOT的分期。

　　6 淋巴结累及

　　20%的SBOT患者累及淋巴结，通常受累及的是盆腔或主动脉旁淋巴结，累及部位病变可类似良性上皮包涵腺体囊肿、交界性肿瘤，还可具有转移癌的特征，但都不影响临床结果。目前尚不能确定淋巴结受累及是真正的转移，还是独立发生于淋巴结Müllerian包涵腺体的SBOT。

　　7 治疗及预测因素

　　手术是治疗SBOT的主要方式，分保守性和根治性两类，保守性手术包括肿瘤摘除术、患侧附件切除术、双侧附件切除术等;根治性手术为全子宫与双附件切除术，以及卵巢外病灶的切除。采用何种术式需根据术中临床分期、患者年龄及对生育的要求。主张Ⅰ期年轻的患者可行保守性手术治疗，手术时应仔细探查盆腔、腹腔脏器表面，做腹腔冲洗液细胞学检查、大网膜活检或横结肠下大网膜切除，对肉眼观完全正常的对侧卵巢不必行剖视或楔型切除。主张Ⅱ期以上患者应行根治性手术治疗，切除全子宫双附件及术中能探查到的所有病灶。考虑到淋巴结受累及在SBOT中比较少见，并且无临床意义，不推荐把淋巴结切除作为SBOT根治术的常规步骤。目前认为Ⅰ期患者术后不需要辅助化疗，超过Ⅰ期的患者是否需作辅助化疗尚有争议。由于SBOT的瘤细胞增殖较缓慢，化疗应选用较温和的方案(如PC方案)，一般疗程3～6个月。

　　目前，国内外关于妊娠与BOT复发关系的报道不多，Lee等[13]报道保守性治疗的39例Ⅰ期患者，成功妊娠22例，未见肿瘤复发。Beiner等[14]认为BOT保守治疗后可以自然妊娠，术后妊娠率为27.9%～60%，自然妊娠率及妊娠结果均较好，复发率不受妊娠影响。国内关于妊娠与BOT复发及恶性变关系尚未见有报道。

　　为阐明BOT的生物学行为和疾病本质，帮助诊断和判断预后，国内外学者应用形态测量、流式细胞术测DNA、癌基因和抑癌基因以及其他的生物学指标的免疫组化检测方法进行研究，取得了一定进展。目前，BOT的诊断仍然依靠显微镜下观察，广泛取材是评估此类肿瘤的关键，手术是治疗的主要方式，术后辅助化疗是否有益尚有争议，妊娠对肿瘤复发或恶变是否有影响有待进一步观察和研究，随访是发现肿瘤复发、提高生存率的重要手段。最可靠的预测方法是DNA分光光度法检测[15,16]，不管是否伴有腹膜种植，显示DNA为非整倍体的SBOT，其复发率和病死率均较高，显示DNA 2倍体的SBOT(占95%)，预后较好。

　　【参考文献】

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