鼻咽冲洗对鼻咽癌放疗效果的影响

　　作者：何林，陈松，余新文，蒙创燕，甘春林 作者单位：(广西玉林市第二人民医院，广西玉林537000)

　　【摘要】 目的 观察鼻咽冲洗对鼻咽癌放疗效果的影响。方法 68例行鼻咽冲洗的住院鼻咽癌患者与60例未行鼻咽冲洗的门诊患者进行疗效比较。结果 行鼻咽冲洗组鼻窦炎、鼻腔粘连发生率少于未冲洗组，其中有鼻腔侵犯患者鼻窦炎、鼻腔粘连的发生率均明显高于无鼻腔侵犯患者，近期疗效优于未冲洗组，复发率低于未冲洗组(P<0.01或P<0.05)。鼻咽冲洗组5年存活率高于未冲洗组，但两组比较差异无显著性(P>0.05)。结论 鼻咽冲洗能减少放疗不良反应，降低复发率，应做为鼻咽癌放疗的常规处理方法之一。

　　【关键词】 鼻咽肿瘤;放射疗法;灌洗;预后

　　鼻咽癌放疗后出现充血、鼻塞、分泌物增多。为了解鼻咽冲洗与否对疗效的影响，我院自2002年1月～2003年12月因各种原因未行鼻咽冲洗的门诊治疗鼻咽癌患者60例，与同期行鼻咽冲洗的68例住院患者比较，疗效有明显差异，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　住院病人68例(冲洗组)，其中男45例，女23例，年龄31～76岁，平均47岁，门诊病人60例(未冲洗组)，其中男40例，女20例，年龄30～75岁，平均46岁。全部患者均经CT及病理学确诊，其中低分化鳞癌95例，中高分化鳞癌26例，未分化癌7例。按1992年福州分期法分期，冲洗组Ⅰ期2例，Ⅱ期15例，Ⅲ期36例，Ⅳ期15例。其中T1期4例，T2期15例，T3期35例，T4期14例。有鼻腔侵犯者33例，无鼻腔侵犯35例。未冲洗组Ⅰ期1例，Ⅱ期13例，Ⅲ期33例，Ⅳ期13例。其中T1期2例，T2期13例，T3期33例，T4期12例;有鼻腔侵犯者29例，无鼻腔侵犯31例;两组患者的年龄、性别、病理、T分期、KPS评分比较差异无显著性。

　　1.2 治疗方法

　　两组患者均采用电子直线加速器8MV X线进行常规分割外照射，每天照射1次，每天2Gy，每周5次，鼻咽部吸收剂量为68～84Gy/34～42f，颈部吸收剂量为50～76Gy/25～38f。开始为面颈联合野加下半颈切线野照射，DT36～38Gy/18～19f后改为两侧耳颞部侧野或小面颈联合野加颈部切线野照射，两组中有鼻腔侵犯的患者62例(冲洗组33例，未冲洗组29例)均予面前野照射，照射野呈“凸”字形或矩形。未冲洗组60例患者每天按规定时间来院照射，未行鼻咽冲洗。冲洗组68例患者，每天照射前半小时予鼻咽冲洗1次，出院前教会患者在家自制生理盐水，出院后每天冲洗1次或每周冲洗3～4次，坚持冲洗时间为2年。冲洗液配制：利多卡因5mg，庆大霉素8万u，地塞米松5mg加入500ml生理盐水中摇匀即可。冲洗方法：选柔软的8号鼻导管于鼻导管末端涂石蜡油润滑鼻腔，插入长度为鼻尖至耳垂的1/3，鼻导管开口端接50ml一次性注射器，药液冲洗瓶底部距头顶距离为20cm，温度32～34℃，药液在鼻腔中应停留5min，反复冲洗。

　　1.3 观察指标

　　全部病例放疗结束后定期随访至5年。复查时行纤维鼻咽镜、鼻咽CT、腹部B超、胸片检查，观察鼻窦炎及鼻腔粘连的发生率，统计近期的疗效、5年生存率及复发率。

　　1.4 统计学处理

　　用寿命表法统计生存率，两组数据采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 近期疗效

　　由表1可见，冲洗组近期疗效优于未冲洗组，两组CR+PR比较差异有高度显著性(χ2=9.22，P<0.01)。表1 两组近期疗效比较 (略)

　　2.2 两组副反应

　　由表2可见，冲洗组出现鼻窦炎及鼻腔粘连较未冲洗组少，两组比较差异有高度显著性(χ2=24.61，P<0.01)。有鼻腔侵犯的62例患者(其中冲洗组33例，未冲洗组29例)，出现鼻窦炎、鼻腔粘连分别为23例、11例;无鼻腔侵犯的66例患者(其中冲洗组35例，未冲洗组31例)，出现鼻窦炎、鼻腔粘连分别为10例、2例。有鼻腔侵犯患者放疗后鼻窦炎发生率明显高于无鼻腔侵犯患者，两组比较差异有高度显著性(χ2=8.05，P<0.01);有鼻腔侵犯患者放疗后鼻腔粘连的发生率亦明显高于无鼻腔侵犯患者，两组比较差异有高度显著性(χ2=7.58，P<0.01)。表2 两组副反应比较 (略)

　　2.3 T分期对鼻窦炎及鼻腔粘连的影响

　　冲洗组T2期1例，T3期3例，T4期4例出现鼻窦炎;T3期1例，T4期2例出现鼻腔粘连;未冲洗组中T2期5例，T3期12例，T4期8例出现鼻窦炎，T2期1例，T3期5例，T4期4例出现鼻腔粘连。T分期晚(T3、T4期)患者鼻窦炎、鼻腔粘连的发生率明显高于T分期早(T1、T2期)患者，两者比较差异有显著性(χ2=4.74，P<0.05)。

　　2.4 复发率及5年生存率

　　冲洗组复发12例，未冲洗组复发20例，两组比较差异有显著性(χ2=4.18，P<0.05)。冲洗组5年生存率为52.94%(36/68)，未冲洗组为46.67%(25/60)，两组比较差异无显著性(χ2=1.62，P>0.05)。

　　3 讨论

　　3.1 鼻咽癌放疗的不良反应

　　鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，以广东地区高发，放射治疗是其首选的治疗手段。鼻咽癌根治放疗时，其照射野包括鼻腔后1/3～1/2，中后筛窦、蝶窦和鼻咽，如鼻腔受侵加用面前野则全鼻腔会受到照射，因此放射治疗不可避免地损伤鼻腔、鼻窦和鼻咽黏膜，造成正常组织损伤，鼻腔、鼻窦因邻近鼻咽部而危害较重，纤毛细胞因脱落而减少，从而使纤毛运动紊乱或减少，甚至消失，导致自洁功能明显减退，引起鼻臭、鼻塞、鼻腔黏稠性分泌物增多等症状[1]。肿瘤照射剂量达40Gy左右即可出现与口咽黏膜相似的鼻腔黏膜、鼻窦黏膜反应[2]。病人有鼻堵，鼻腔分泌物增多而稠。若引流不通畅，则易积聚在鼻腔、鼻窦内发生鼻窦炎;分泌物干结、结痂，引起鼻腔粘连，后鼻孔闭锁。本研究中有鼻腔侵犯患者放疗后出现鼻窦炎及鼻腔粘连发生率均高于无鼻腔侵犯患者。鼻腔侵犯的患者，肿瘤直接堵塞鼻腔，肿大明显者堵塞鼻窦口，分泌物引流不畅，引起鼻窦炎;放疗后肿瘤逐渐收缩、纤维化，形成瘢痕，影响分泌物引流，导致鼻窦炎及鼻腔粘连。本研究还提示T分期与鼻窦炎及鼻腔粘连的发生有关。T分期越晚，提示鼻咽肿瘤向外侵犯范围越广，可向四周外侵至鼻窦，放疗时照射范围亦需相应扩大至鼻窦，鼻窦受照射后出现黏膜充血水肿，堵塞鼻窦口，引流不畅，引起鼻窦炎。另外，放疗中及放疗后鼻咽、鼻腔及鼻窦内的放射性坏死组织(包括坏死肿瘤组织及坏死的正常组织)脱落后与上述分泌物混合后可加重鼻窦炎的发生;若鼻咽肿瘤侵犯鼻腔，可致患者鼻堵，分泌物引流不畅，鼻腔黏膜受损，清洁、排泄功能降低[3]。同时，照射野前界前移，照射时鼻腔受量增加，鼻腔黏膜受损面积增加，渗出、分泌物增多，继发放射性鼻窦炎。已有研究表明[4]鼻咽冲洗与否、有无鼻腔侵犯、T分期显著影响鼻咽癌放疗后鼻窦炎的发生。由于鼻咽表面覆盖了分泌物，造成乏氧细胞增多，放射敏感性降低;同时放疗后鼻咽及鼻窦慢性炎症长期刺激容易导致复发;引起肿瘤局部控制率、远期生存率下降。

　　3.2 鼻咽冲洗可减轻放疗的不良反应

　　本组研究用生理盐水500ml加庆大霉素、地塞米松，行鼻咽冲洗，有助于鼻咽干结的分泌物稀化溶解，解除黏膜面之间粘连，同时可保持鼻咽的湿润，也是有效清洁鼻咽的过程。不同盐溶液的离子浓度可增强纤毛运动进而改善黏液纤毛清除功能，同时我们在生理盐水中加用了激素类药物，既可减轻炎症反应及变态反应，又可对鼻咽黏膜起到物理冲刷作用，促进了损伤黏膜的愈合，减少鼻窦炎、鼻腔粘连的发生。鼻咽冲洗对鼻咽癌患者特别是对有鼻腔侵犯患者，直接起到物理性扩张鼻腔、松解粘连的作用，减少鼻腔粘连。另外冲洗液中加入利多卡因，可起到镇静麻醉作用，减少鼻咽冲洗不适，增加患者的依从性。所以鼻咽冲洗可使患者黏膜反应减轻，保持鼻咽干净，减少分泌物，减少鼻咽腔内结痂、粘连，减轻放疗副作用，同时有局部消炎的作用，可减少感染的机会，促进局部血液循环，增加乏氧细胞的氧含量，提高癌细胞对放射线的敏感性，提高肿瘤局部控制率，降低复发率，延长生存期。

　　3.3 鼻咽冲洗疗效

　　本组研究中，冲洗组与未冲洗组比较，其鼻窦炎、鼻腔粘连发生率明显降低(P<0.01)。有鼻腔侵犯患者放疗后鼻窦炎及鼻腔粘连的发生率均高于无鼻腔侵犯患者(P<0.01)。近期疗效提高，复发率降低(P<0.05)。5年生存率提高，但差异无显著性(P>0.05)，可能为观察样本例数不够多所致。因此，鼻咽癌患者放疗中应常规予鼻咽冲洗处理，放疗后仍需鼻咽冲洗，持续时间1～2年。此方法操作方便，在家庭均可操作，患者及家属容易接受，值得临床推广应用。

　　【参考文献】

　　[1]周永,唐安洲,谭颂华,等.鼻腔吸洗治疗鼻咽癌放疗后鼻部症状44例分析[J].肿瘤学杂志,2005,11(5):347-348.

　　[2]严浩华,潘国英.鼻咽癌[M]//谷铣之,殷蔚伯,刘泰福,等.肿瘤放射治疗学.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1997：470-471.

　　[3]萧轼之.鼻及鼻窦的生理学[M]//卜国铉.鼻科学.上海:上海科学技术出版社,2000：81-83.

　　[4]张伟军，王继群，王兆武，等.鼻咽癌放疗后继发性鼻窦炎影响因素的分析[J].中华放射医学与防护杂志，2003,23(1)：33-35.