巨块型宫颈癌术前组织间插植放疗的疗效观察

　　作者：郭慈仁， 林 安， 何海新， 李 玲　 作者单位：福建省肿瘤医院 妇科，福州 350014

　　【摘要】 目的 探讨巨块型宫颈癌术前组织间插植放疗的治疗效果。 方法 收集Ⅰb～Ⅱb期巨块型宫颈癌58例，其中术前放疗组(A组)30例，行术前Ir192后装腔内组织间插植放疗1～2次，总剂量10～20 Gy，每周1次，放疗结束后1～2周行宫颈癌根治术;直接手术组(B组)28例，直接行宫颈癌根治术。观察A组放疗前后宫颈肿瘤退缩情况，比较A、B组术中、术后情况，判断巨块型宫颈癌术前组织间插植放疗的疗效。 结果 A组放疗后肿瘤直径较放疗前明显缩小(P<0.05)，临床有效率高达90%，近期随访无明显不良反应。A组的手术时间、术中出血量较B组明显减少(P<0.05)。2组在术后胃肠道功能恢复时间、膀胱功能恢复时间及术后高危病理因素发生率方面差别无统计学意义(P>0.05)。 结论 术前适当剂量的腔内组织间插植放疗可使宫颈肿瘤缩小，利于手术，不影响术后恢复，无高危病理因素出现。

　　【关键词】 宫颈肿瘤; 放射剂量分次

　　宫颈癌是女性发病率最高的生殖道恶性肿瘤，其治疗原则以手术和放疗为主，然而局部肿瘤直径≥4 cm的巨块型宫颈癌，直接手术或单纯放疗，预后均欠理想，若术前辅以适当剂量腔内放疗，可提高手术切除率及疗效[14]。笔者对30例巨块型宫颈癌行术前Ir192后装腔内组织间插植放疗，观察放疗后肿瘤退缩情况及近期不良反应，并与28例直接行根治术的巨块型宫颈癌进行比较，现报道如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 以2006年1月-2007年12月收治的58例巨块型宫颈癌为研究对象，均为初治病例，经病理证实，临床分期为Ⅰb～Ⅱb期(FIGO分期),分为术前放疗组(A组)和直接手术组(B组)。2组在年龄、肿瘤分型、病理类型、分化程度等方面比较差别无统计学意义(P>0.05，表1)。

　　1.2 治疗方法 A组根据巴黎剂量学系统原则[5];采用WDHDR18 Ir192后装机行术前组织间插植放疗，治疗程序按个体优化处理，插植针数因肿瘤大小及形状而异，2针平行，3针呈正三角形，4针呈正方形，针距因肿瘤大小而异，插植深度为2～4 cm，源旁1.0 cm处照射剂量为10 Gy，每周1次，总剂量10～20 Gy。插植术前严格消毒，局部表面麻醉，四周填塞无菌棉球以固定并保护膀胱、直肠及周围组织，术后使用抗生素预防感染，坚持阴道冲洗，放疗结束后1～2周行广泛性全子宫切除并盆腔淋巴表1 术前放疗组与直接手术组的临床资料比较表中数据除年龄外均为n.

　　结清扫术。B组直接行广泛性全子宫切除并盆腔淋巴结清扫术。

　　1.3 疗效评定标准 于放疗前及放疗结束后1周行妇科检查，观察放疗前后宫颈局部肿块变化情况。按WHO标准[6]，分为完全缓解(CR)：肿瘤完全消失;部分缓解(PR)：肿瘤缩小>50%;无变化(PD)：肿瘤缩小<50%;进展(SD)：肿瘤增大>25%。临床有效为CR+PR。

　　1.4 统计学处理 应用SPSS 11.5统计软件进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验;计数资料采用Fisher精确检验。以P<0.05为检验标准。

　　2 结 果

　　2.1 疗效观察 A组放疗后阴道不规则出血或排液症状缓解，妇检发现13例Ⅱb期患者宫旁组织均有不同程度松软。CR 12例，PR 15例，PD 3例，无SD病例，总有效率为90%。放疗后肿瘤直径(3.08±0.27)cm，明显小于放疗前肿瘤直径(4.80±0.57)cm(P<0.05)。

　　2.2 放疗不良反应 A组30例，共进行组织间插植放疗45次，出现轻微恶心感及一过性下腹部闷痛3例，未发现近期放射性直肠反应及膀胱反应，无骨髓抑制。放疗后出现阴道少量出血16例，经无菌纱布填塞压迫24 h后止血，未发生肿瘤在消退过程中大出血，亦无继发感染。

　　2.3 手术情况 2组病例均按宫颈癌根治术规范完成手术，术中解剖结构清楚，均未见盆腔结缔组织纤维样粘连，手术顺利完成，未发生不可控制大出血，无神经、输尿管、膀胱及直肠损伤。A组手术时间及术中出血量明显小于B组(P<0.05)，但2组术后胃肠道功能和膀胱功能恢复时间比较无统计学意义(P>0.05，表2)。

　　2.4 术后病理情况 2组术后高危病理因素发生率比较无统计学意义(表2)。表2 术前放疗组与直接手术组手术情况及术后高危病理因素比较

　　3 讨 论

　　巨块型宫颈癌直接手术切除有可能因术中挤压导致淋巴、血道转移，从而影响预后，因此术前采取有效方法使宫颈肿物缩小十分重要。目前临床上主要方法有术前放疗、术前新辅助化疗及术前介入治疗等，其中以术前组织间插植放疗最受青睐。组织间插植放疗是将具有针状外套的放射源直接插入肿瘤内进行放射治疗，能使肿瘤组织得到高剂量照射，从而迅速灭活退缩，同时，因其剂量衰减梯度大，周围正常组织受量小，膀胱、直肠等器官受累不严重，不良反应轻，患者恢复快，放疗结束后较短时间内即可接受手术治疗，不延误病情。A组30例患者行组织间插植放疗后1周癌灶即明显缩小，有效率高达90%，随访观察无明显骨髓抑制及放射性直肠、膀胱反应，手术均能按期进行。由于宫颈肿瘤缩小，术中宫旁及阴道旁组织切除难度降低，手术更加顺利，因此手术时间及术中出血量较B组明显减少，这与夏红及Mayer等报道一致[2,7]。术后2组胃肠道功能及膀胱功能恢复时间无明显差异，这说明组织间插植放疗并不影响术后患者恢复。

　　术前组织间植插放疗还能改善宫旁受浸程度。A组13例Ⅱb期患者经术前组织间插植放疗后，宫旁组织明显松软，手术均能顺利完成。传统观念认为，Ⅱb期宫颈癌不宜手术治疗，然而随着医学技术的发展，越来越多学者通过临床实践发现，对部分Ⅱb期宫颈癌实施放疗后亦可手术切除，且不影响预后[89]。笔者所选择的Ⅱb期病例均为病灶范围不超过宫旁与骨盆壁中线者，经术前组织间插植放疗后手术切除率达100%，且术后病理均未发现宫旁浸润，符合根治术标准，但能否就此认为术前放疗可使宫颈癌的手术适应症扩大到Ⅱb期，还有待于临床上进一步证实。

　　有学者认为，组织间插植放疗因插植针的介入操作，可能导致癌细胞进入血管或淋巴管，增加肿瘤扩散及转移的机率，但研究证明组织间插植放疗在插植针进入瘤体时即行高剂量照射，不仅能杀死插植针周围癌细胞，还能灭活因操作带入血管或淋巴管中少量的癌细胞，使之难以形成转移[10]。笔者资料中，2组术后脉管癌栓浸润率及淋巴结转移率无明显差异，这一结果也从侧面支持组织间插植放疗并不造成肿瘤转移的观点。

　　笔者认为，术前适当剂量的腔内组织间插植放疗能使巨块型宫颈癌迅速退缩，并改善宫旁情况，提高手术切除率，且不影响术后患者恢复，方法简单，操作容易，不良反应轻，易被患者接受。

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