三维适形射频消融联合肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌

　　作者：骆志国，熊奎，段奇文，任建华，王道梅，李超 作者单位：郧阳医学院附属太和医院肿瘤科，湖北 十堰 442000

　　【摘要】目的：探讨三维适形技术射频消融(RFA)联合肝动脉介入栓塞化疗(TACE)治疗原发性肝癌的临床价值。方法： 56例原发性肝癌患者，20例行RFA联合TACE治疗(综合组)，与 20例单纯TACE治疗及16例单行RFA治疗进行对照研究分析。3组病例的平均年龄、病灶大小以及肝功能分级差异无显著性意义。结果：综合组的肿瘤坏死率达 80.0%，明显高于单纯TACE组及单纯RFA组(分别为 30.0%、43.8%，P<0.05)。三组局部复发率分别为30.0%、43.8%和 30.0%，差异无显著性意义(P>0.05)。综合组的平均生存期为20月，高于TACE组(19.8月)与单纯RFA组(17.6月)，但差异无显著性意义(P>0.05)。结论：利用三维适形技术为射频消融治疗提供安全的、精确的、有效的保障，综合使用肝动脉栓塞化疗联合射频消融术，可大大提高肿瘤组织坏死率，延长生存期。

　　【关键词】 三维适形;射频消融;化疗栓塞; 原发性肝癌

　　Therapy of 3-Dimension Conformal Technology Guided Radiofrequency Ablation and Transcatheter Arterial Chemoembolization in Primary Hepatic Carcinoma

　　LUO Zhi-guo, XIONG Kui, DUAN Qi-wen, REN Jian-hua, WANG Dao-mei, LI Chao

　　(Department of Oncology, Taihe Hospital, Yunyang Medical College, Shiyan, Hubei 442000,China)

　　Abstract: Objective To investigate the clinical effect of a combination therapy of 3 Dimension conformal technology guided radiofrequency ablation(RFA)and transcatheter arterial chemoembolization(TACE) in primary hepatic carcinoma. Methods Among 56 patients with hepatic carcinoma, 20 patients received a combination therapy of TACE and RFA(combination group)，22 patients TACE alone, and the rest 16 patients RFA alone. Moreover, there was no significant difference in mean age, tumor size and liver function grade among the three groups. Results The complete necrosis rate of tumor accounted for 80.0% in combination group, which was significantly higher than that of TACE group and RFA group (30.0% and 43.8%, respectively,P<0.05). The local recurrence rate of tumor in the combmation group, TACE group and RFA group was 30.0%, 43.8%, and 30.0%, respectively, there was no significant difference among the three groups(P> 0.05). Mean survival duration of combination group was 20.0 months, which was higher than that of TACE group(19.8 months), and that of RFA group(17.6 months), but there was no significant difference among the three groups(all P> 0.05). Conclusion Under the utilization of 3D-TPS, radiofrequency ablation was more safe and precise. Compared with TACE or RFA therapy alone, a combination therapy of transcatheter arterial chemoembolization and radiofrequency ablation could improve tumor complete necrosis rate and extend the patients' survival duration.

　　Key words: Three dimension conformal technology;Radiofrequency ablation;Chemoembolization ; P rimary hepatic carcinoma

　　原发性肝癌(Primary hepatic carcinoma,PHC)是最常见的恶性肿瘤之一，外科手术曾被认为是唯一有机会治愈肝癌的治疗手段。但由于肝癌患者多以伴有肝炎、肝硬化，及大肝癌、中晚期肝癌，能切除肝癌的患者只占整个肝癌病例数的20%，大多数肝癌病例明确诊断后已失去手术机会，因此，非手术方法在肝癌的治疗中有着重要的意义。本研究分析经肝动脉栓塞化疗术(Transcatheter arterial chemoembolization，TACE)后联合射频消融术(Radiofrequency ablation, RFA)，利用三维适形技术为射频消融治疗提供安全、精确、有效的保障，分析其临床价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象

　　2001年1月-2005年5月计56例原发性肝癌者进入本研究，其中经病理确诊44例，临床诊断12例[至少两种影像学检查结合甲胎蛋白(AFP)>400 ng/mL]，男46例，女10例，年龄39～78岁，平均(56.5 ±19.6)岁。患者因高龄、心、肺功能障碍、肿瘤大小、位置等原因不适宜手术治疗。20例先行TACE治疗后再行RFA治疗(综合组);16例行单纯RFA治疗(RFA组);20例行单纯TACE治疗(TACE组)。3组病例的平均年龄、病灶大小以及肝功能分级(Child-Pugh法)差异无显著性意义。

　　1.2 仪器与方法

　　RFA组：在超声(Aloka SSD-1100型B超)引导下进行，采用经皮途径。RITA 1500型射频治疗仪及可扩张的集束多电极针(美国)，最大输出功率为150 W，治疗针为14 G套针，内套针顶端设有9根细电极针。伸展通电后可形成5.0 cm球形热凝固灶。本组病例均行CT(Hispeed.CT/I SYS#CT01高速螺旋CT机)扫描，3 mm扫描，3 mm重建，所得图像利用光盘拷贝到放疗3D-TPS(Angelplan 3D-TPS三维数字重建系统)计划系统，三维重建出肝脏的形态以及肿瘤的大体靶区(GTV)后，可以很好显示肝癌病灶在肝脏内的位置、形状及毗邻关系，可以为射频消融提供进针部位、角度、深度以及确定电极展开的面积是否和病灶一致，并及时调整进针的方向及深度，以求毁灭肿瘤病灶，最大限度保护邻近正常肝组织。射频治疗全部在手术室行静脉复合麻醉(异丙酚、芬太尼)(Fabius 2604000型麻醉机)。

　　TACE组：运用Seldinger技术,经皮股动脉穿刺导管尽可能超选至肿瘤供血动脉再进行化学栓塞术。常用化疗药物为顺铂DDP 50~60 mg，5-FU 1 000~15 00 mg，羟基喜树碱(HCPT) 15~20 mg。栓塞剂为超液化碘油5~15 mL和明胶海绵，依据病人的一般情况、肝功能以及血液常规情况治疗2~10次。

　　综合组：经常规超声检查确认肿瘤周围及内部有较丰富动脉血供者, 先行TACE治疗，方法及使用药物同前，视患者肝功能情况及全身反应的轻重，行1~3次TACE治疗，其治疗方法同TACE组。本组病例均为治疗后经CT或数字减影血管造影检查评价未取得彻底灭活疗效, 依据病人的一般情况、肝功能以及血液常规情况在1个月内再接受RFA治疗，其治疗方法同前RFA组。

　　所有患者及时记录TACE和RFA并发症;术后1周复查AFP、血液常规和肝肾功能;术后一月采用增强CT评价肿瘤坏死情况，增强CT显示肿瘤区无活性、参考AFP下降接近或达正常可确认肿瘤完全坏死;以后每隔3个月复查AFP、增强CT监测、并评价肿瘤大小变化，肿瘤长径缩小30%以上者判定为肿瘤缩小;随访期间发现肿瘤局部表现活性可追加射频治疗。

　　1.3 统计学分析

　　连续变量资料采用均数±标准差表示，采用χ2检验和Fisher检验比较计数资料的分布差异，以P<0.05为差异有显著性意义。采用KaplanMeier法计算预期生存率并预测平均生存期。统计软件采用SPSS10.0。

　　2 结果

　　2.1 原发性肝癌疗效比较

　　综合组的肿瘤坏死率达 80. 0 % ,明显高于单纯TACE组及单纯RFA组 (分别为30.0%、43.8%，P<0. 05)。局部复发率分别为30.0%、43.8%和 30.0% ,三者差异无显著性意义(P>0.05)，见表1。

　　2.2 原发性肝癌术后生存时间比较

　　综合组的中位生存期为 20.0月 ,高于TACE组 (19.8月)与单纯RFA组(17.6月)，但是差异无显著性意义(P >0.05)，见表2

　　3 讨论

　　TACE治疗原发性肝癌已有20余年的历史，实践证明TACE对肝癌有肯定性的治疗作用，但仍为一种姑息性治疗方法，对绝大多数肿瘤不能“根治”。王悦华等[1]对TACE后切除原发性肝癌35例分析，单纯TACE治疗原发性肝癌病灶完全坏死率较低， 认为单纯TACE难以治愈肝癌。TACE疗效存在局限性，其原因可能与侧支循环、多支动脉供血及栓塞不完全等有关;而且部分肿瘤血供不丰富，致使病灶内碘油与化疗药的混合乳化物沉积不理想，影响了肿瘤的完全坏死。因此单纯依靠TACE反复治疗中、晚期原发性肝癌易对正常肝实质造成损害，加重患者的肝功能障碍，直接影响其生存率。

　　射频消融(RFA)是一种安全可靠的局部肝癌治疗方法，对直径<3.0 cm肝癌的疗效已得到充分肯定[2-4]。随着射频设备及治疗技术的进步, 包括采用注射盐水、多支射频针和以数学球体覆盖公式设计治疗方案等, 有效热凝治疗范围能扩大至7.0 cm左右，因此在临床上RFA已开始应用于大肝癌治疗, 并已有疗效良好的报道[5]。但文献报道单纯RFA治疗大肝癌存在易残留和复发率较高等问题, 对>5 cm肝癌肿瘤完全坏死率在24%~41%, 肿瘤局部复发率达36.6%~47.8%，说明单纯RFA治疗大肝癌疗效仍欠佳;故应用综合治疗方法, 进一步提高RFA治疗大肝癌疗效是重要的临床研究课题。

　　目前国外开展肝癌的射频消融治疗主要在CT室CT定位下经皮穿刺实施，国内主要在B超导引下经皮穿刺实施。CT导引和B超导引虽然能将消融电极准确插入肿瘤部位，但只能提供一个点或一个面的位置关系，不能反映消融电极展开后的立体消融体积与肿瘤体积是否一致，容易出现毁损体积过大或遗漏。目前广泛用于放射治疗的三维适形技术，在CT扫描的基础上，利用数字重建方式将平面图像构建成立体图像，显示其位置及毗邻关系。利用三维适形技术用于原发性肝癌的定位，可以很好显示肝癌病灶在肝脏内的位置、形状及毗邻关系，可以为射频消融提供进针部位、角度、深度以及电极展开的面积是否和病灶一致，并及时调整进针的方向及深度，以求毁灭肿瘤病灶，最大限度保护邻近正常肝组织，为射频消融提供精度保证。

　　总的看来，TACE、RFA均有各自不同程度的局限性，因此有必要将二者联合，以相互弥补不足，提高疗效。把TACE与RFA联合起来治疗肝癌，可发挥二者的优势并有协同放大作用。TACE栓塞肝动脉后， 减少了肝肿瘤的血供， 同时沉着于肝肿瘤局部的碘化油含有重离子碘，当遇到高强度射频波时，在其界面形成反射，导致高温效应， 碘界面附近形成的高温扩大了RFA的毁损范围;另外由于高热能增强化疗药物对肿瘤的杀伤毒性[6]， 因此TACE和RFA联合可大大提高毁损肿瘤组织的效应。TACE和RFA联合应用理论上均有可能发生各自的并发症， 由于治疗途径和原理不同， 实际上并发症的发生并不是1+1=2，而是1+1<2。TACE治疗后RFA治疗的时间明显缩短，RFA治疗后TACE化疗药物和栓塞剂用量有所减少，可降低并发症的发生。

　　综上所述，对于原发性肝癌患者，肝动脉栓塞化疗术后联合射频消融术，利用三维适形技术为射频消融治疗提供安全、精确、有效的保障, 可大大提高毁损肿瘤组织的效应，同时二者治疗不良反应不相互叠加，在不宜手术以及老年肝癌患者中能起到更好的疗效。

　　【参考文献】

　　[1]王悦华, 刘永雄, 冯玉权, 等. 经导管肝动脉化疗栓塞后肝癌二期切除的临床观察及病理改变[J]. 中华医学杂志,1997, 77(11): 808-809.

　　[2]张智坚, 吴孟超, 陈汉, 等. 经皮肝穿刺射频热凝与肝动脉化疗栓塞联合治疗肝细胞癌[J]. 中华外科杂志, 2002,40(11): 826-829.

　　[3]范林军, 马宽生, 何振平, 等. 射频消融治疗大肝癌的安全性和近期疗效[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2002, 9(4):265-268.

　　[4]Livraghi T, Goldberg SN, Lazzaroni S, et al. Small hepatocellular carcinoma: treatment with radiofrequency ablation versus ethanol injection[J].Radiology,1999,210(3): 655-661.

　　[5]Livraghi T, Goldberg SN, Lazzaroni S, et al. Hepatocellular carcinoma：radio-frequency ablation of medium and large lesions[J].Radiology, 2000, 214(3): 761-768.