乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经92例临床分析

　　作者：刘少杰，彭伟强，李红星，黄宇康 作者单位：广东省惠州市中心人民医院肿瘤外科，广东 惠州 516000

　　【摘要】目的：探讨乳腺癌术中保留肋间臂神经的方法及临床意义。方法：92例乳腺癌患者行改良根治术69例，保乳术23例，手术中保留肋间臂神经74例,切除肋间臂神经18例，术后对患者上臂内侧感觉功能进行随访观察。结果：保留肋间臂神经74例中术后患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉正常66例(87.5%)，感觉异常8例(12.5%);而切除肋间臂神经的18例患者均有感觉异常(100%)。结论：在乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经可明显减少术后患侧上臂内侧感觉障碍的发生率，有助于提高患者的生活质量。

　　【关键词】 乳腺肿瘤 腋 肋间神经 淋巴结切除术

　　Clinical analyzing of preserving intercostobrachial nerve during axillary lymph nodes dissection for breast carcinoma

　　LIU ShaoJie, PENG Weiqiang, LI Hongxing, HUANG Yukang

　　(Department of Tumor Surgery, Huizhou People's Hospital of Guangdong Province Huizhou 516000,China)

　　[ABSTRACT] Objective: To study the methods and clinical significance of preserving intercostobrachial nerve (ICBN) during the axillary lymph nodes dissection (ALND) for breast carcinoma. Methods: Sixtynine cases of 92 patients with breast carcinoma underwent modified radical mastectomy, 23 cases underwent breast conserving surgery, 74 cases preserved ICBN in the operation, 18 cases excised ICBN. The sensory function of medial sides of the upper arms was observed in followup. Results: Sixtysix cases(87.5%) out of 74 cases with ICBN preserved had normal feeling in medial side arm and axillary skin, 8 cases (12.5%)had abnormal feeling. 18 cases excised ICBN all had abnormal feeling (100%). Conclusion: Preserving ICBN may reduce the incidence of abnormality of sensory function of the medial sides in the modified radical mastectomy for breast carcinoma and improve the quality of life of patients.

　　[KEY WORDS] Breast carcinoma;Axillary; Intercostobrachial nerves; Lymph node excision

　　乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。随着对乳腺癌生物学特性认识的深入，乳腺癌外科治疗经历了由传统根治术→扩大根治术→改良根治术→保乳手术的过程，目前乳腺癌外科治疗的共识是在根治性切除的前提下，尽可能减少手术损伤及手术并发症，以改善患者术后生活质量。腋窝淋巴结清扫是乳腺癌根治术中的重要组成部分，以往行腋窝清扫时对肋间臂神经(intercostobrachial nerve, ICBN)缺乏认识和重视，多常规切除，以致术后患侧臂、腋部皮肤感觉异常，影响患者术后生存质量[1]。我科自2006年5月以来，对行乳腺癌腋窝淋巴结清扫术的患者采取尽量保留肋间臂神经的技术，并进行随访，效果满意，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　选择我科2006年6～2007年6月收治的乳腺癌患者92例，均为女性，年龄28～71岁，中位年龄45岁。其中左侧乳腺癌58例，右侧34例。病理学诊断：浸润性导管癌79例，浸润性小叶癌9例，髓样癌3例，黏液腺癌1例。临床分期1期14例，2期42例，3期36例。

　　1.2 手术方法

　　改良根治术(Auchincloss术)69例，保乳术23例。在施行乳腺癌腋窝淋巴清扫时，先清除腋静脉周围的淋巴脂肪组织，沿胸壁自上而下清扫，至第二肋间水平时，于第二肋间与胸小肌外侧缘后方交界处可以看到一条直径约1.5～2.0 mm的神经，与胸长神经走行相垂直，即为肋间臂神经，沿此神经走行方向自内向外锐性分离其表面的组织，尽可能地保护其分支，游离至上臂后内侧，再按常规方法清扫腋淋巴结。清扫完毕后，清洗术野时再次确认该神经被保留。

　　1.3 评价标准

　　术后1、2、6个月分别询问患者上肢的感觉，并以轻触觉(棉枝)和针刺觉(针尖)检查上臂内侧皮肤的感觉，然后与健侧作对比，将上臂内侧麻木、蚁行感、烧灼感或疼痛等主诉症状结合体检结果证实感觉减退或缺失作为感觉障碍。

　　2 结果

　　ICBN保留成功74 例( 80.4%)，保留失败18 例，多为组织粘连、淋巴结侵犯及技术操作失误。术后患者随访率100%，在随访期间局部无复发、转移、死亡病例。保留ICBN 的74例中术后患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉正常66例(89.2%)，感觉异常8例(10.8%)，其中5例在术后6个月均有不同程度改善，2例基本恢复正常;而切除ICBN的18例(100%)患者均有感觉障碍，7例有不同程度改善，但均未能完全恢复。

　　3 讨论

　　3.1 ICBN的解剖

　　ICBN为第二肋间神经的外侧皮支，通常为上支或上干，与臂内侧皮神经联合构成，可有第三或第一肋间神经的外侧皮支参与，是纯感觉神经。ICBN于胸小肌外侧缘后方的第二肋间穿出肋间肌和前锯肌，在胸背动静脉浅面行走并穿过腋脂垫，继而越过背阔肌上部前缘，于腋静脉下方进入上臂，主要分布于上臂内侧及腋部皮肤，其分布范围存在个体差异。ICBN根据分支情况分为5型：1型：缺如型;2型：单干型;3型：单干分支型;4型：两干型;5型：3干型，其中以2、3、4型为多见[2]。

　　3.2 保留ICBN的临床应用价值

　　以往乳腺癌手术治疗认为保留ICBN不利于清除腋窝淋巴结，并且操作繁琐，多常规将该神经连同腋窝淋巴脂肪组织一起切除，因此，患者常出现患侧上肢上臂内侧及腋部皮肤感觉异常，即局部麻木、疼痛、烧灼感等症状，1989年Vecht等[3]首次将其命名为肋间臂神经综合征。此后，保留肋间臂神经在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中的临床意义日益受到国内外学者的关注。刘忠臣等[4]对52例患者保留ICBN，仅有3例(5.8%)术后出现感觉异常，而对照组感觉异常达88.6%，其少数保留ICBN仍出现该神经支配区感觉障碍，可能与神经分支损伤有关，或由手术后局部瘢痕及炎症所致。在乳腺癌腋淋巴结清扫术中有条件者可保留ICBN，减少术后患侧上肢内侧及腋部皮肤感觉异常，有利于改善患者术后生活质量，具有临床应用价值。

　　3.3 保留ICBN对手术操作及疗效的影响

　　乳腺癌腋窝淋巴结清扫术时显露、保护ICBN的方法与胸长神经、胸背神经手法基本一致，手术时间为5～10 min，基本上不增加手术操作难度及总手术时间，并且并不增加肿瘤局部复发的可能。Temple 等[5]对 50 例1期保留 ICBN 者随访 5 年，未见局部转移复发病例;国内范忠林等[6]对术中保留ICBN的45例乳腺癌患者随访24个月未见肿瘤复发，本组保留ICBN 的患者随访期间也未见有腋下和胸壁转移复发，与目前术中保留 ICBN 对乳腺癌根治术的效果没有影响[7]的观点一致。但保留 ICBN并非适用于所有乳腺癌患者。如患者出现患侧腋下淋巴结肿大、粘连、固定或 ICBN 受肿瘤粘连、侵犯，由于肿瘤转移时可侵犯其邻近神经外膜及束间淋巴组织，所以，此时若一味保留该神经，则有局部癌残留可能，故手术中切除 ICBN。因此，乳腺癌手术是否保留 ICBN 应根据具体情况而定。

　　总之，具备条件的乳腺癌患者术中保留ICBN，能明显减少术后上臂内侧及腋部感觉异常的症状，并且不影响治疗效果，也不会明显延长手术时间或增加手术难度，可成为改善患者术后生活质量的有效手段，值得临床上进一步推广应用。

　　【参考文献】

　　1 van Dam MS, Hennipman A, de Kruif JT, et al. Complications following axillary dissection for breast carcinoma[J]. Ned Tijdschr Geneeskd, 1993,137(46)：23952398.

　　2 吴诚义,姚榛祥,吴凯南,等.乳癌腋淋巴清扫术中保留肋间臂神经的方法和意义[J].外科理论与实践,2001,4:210212.

　　3 Vecht CJ, van de Brand HJ, Wajer OJM. Postaxillary dissection pain in breast cancer due to a lesion of the intercostobrachial nerve[J]. Pain,1989,38:171176.

　　4 刘忠臣,刘晓东,董新舒,等.保留相关功能神经的改良乳腺癌根治术[J].中华普通外科杂志,2004,19(1)：2729.

　　5 Temple WJ, Ketcham AS. Reservations of the intercostobrachial nerve during axilllary dissection for breast cancer[J]. Am J Surg,1985,150(5)：585588.

　　6 范忠林,宋振川,李海平,等.乳腺癌手术保留肋间臂神经的临床价值[J].中华外科杂志, 2001,39(10):773774.

　　7 Freeman SR, Washington SJ, Pritchard T, et al. Long term results of a randominzed prospectives study of the intercostobrachial nerve [J]. Eur J Surg Oncol, 2003,29(3)：213215.