乳腺癌前哨淋巴结活检探讨
发表时间：2010-09-13 浏览次数：419次
作者：李明 荣永婴 作者单位：101147(中国·北京)北京市通州区潞河医院
【关键词】 乳腺癌;前哨淋巴结;活检
对大多数实体肿瘤而言，区域淋巴结转移情况是决定预后的最重要的因素。乳腺癌患者如伴有区域淋巴结转移可使5 a生存率下降28%～40%。女性乳腺癌的外科治疗日趋保守,保留乳腺的手术方式越来越被患者接受。对腋窝淋巴结的处理是目前争论的焦点。一般认为原位导管癌因发生淋巴结转移的机会很小故无需行腋淋巴结清扫。争论的焦点在于行常规腋窝清扫术还是前哨淋巴结(SLN)活检。SLN活检预测腋窝淋巴结阳性率可达90%～98%,假阴性率可以控制在5%～10%，有逐渐成为常规的趋势[1]。
1 对象与方法
1.1 对象 选取2001年4月～2005年8月潞河医院收治的乳腺癌患者为研究对象。入组标准：经病理学检查诊断为乳腺癌而体检又无确切腋淋巴结转移者。共入组78例，年龄24 a～70 a。肿瘤位于外上象限53例，外下象限9例，内上象限6例，内下象限2例，中央区6例;病理组织学类型：浸润性导管癌68例(88%)，浸润性导管癌伴浸润性小叶癌5例，浸润性小叶癌4例，髓样癌1例。肿瘤平均大小为2.2 cm(0.8 cm～6.0 cm)，1期乳腺癌43例(56%)，2期30例(38%)，3期5例(6%)。手术方式：根据其临床情况及本人同意行保留乳房根治术或改良根治术。其中7例(9%)行保留乳房手术。
1.2 方法
1.2.1 实验药品 2%专用美蓝5 ml加0.9%生理盐水5 ml稀释成1%的专用美蓝10 ml。
1.2.2 操作方法 在静脉复合麻醉下，准备好术野，用10 ml注射器抽取已经准备好的1%专用美蓝10 ml，在邻近瘤体或活检残腔周围按顺时针方向在12、3、6、9点处将此蓝染料注射在皮下及腺体实质内，每点注射2 ml。用手掌轻轻按压10 min，以保证蓝染料充分均匀扩散后行标准乳腺癌改良根治术，术中密切观察蓝染淋巴管的引流方向。通过跟踪和解剖蓝染淋巴管，寻找距离瘤体中心最近的第一个蓝染淋巴结，即为SLN，并将其切除，单独送病理科检查。有8例因肿瘤位于内侧象限，无法示踪腋淋巴结，因此报告仅限于70例成功示踪的病例。其余淋巴结同切除标本行常规病理检查。
2 结果
本组78例中7例行保乳肿瘤切除，71例行乳腺癌改良根治手术。全部病例均进行了腋淋巴结清扫术。70例进行SLN检测。成功定位62例，SLN的检出率为88.5%。每例平均切除SLN1.2个，非SLN12.5个。每例淋巴结切除数目5～23枚。62例中27例(43.5%)腋淋巴结转移，受累淋巴结分别为1～5个。27例有转移者中SLN阳性检出率为23例(85.1%)，4例为假阴性(14.9%)。术中发现在肿瘤位于外上象限的病例中，有3.7%(1/27)越过第1组直接引流至第2组腋淋巴结，但没有发现直接引流至第3组的病例。术后6 mo内合并淋巴水肿者11.5%(9/78)，慢性淋巴水肿7.6%(6/78)，上肢感觉异常14.1%(11/78)，积液10.2%(8/78)。
3 讨论
区域淋巴结转移是预测女性浸润性乳腺癌预后的最重要因素，同时也有助于决定辅助治疗方案。但腋淋巴结清扫需要全身麻醉且可能发生肢体淋巴水肿、上肢神经病变、积液以及局部损伤等。本试验是一种可以将原发灶与SLN间的淋巴系统显示出来的技术，SLN是假设首先发生淋巴转移的淋巴结，可反映这一区域其它淋巴结的组织学特点。可将肿瘤准确分期，也可使患者免受扩大手术与辅助治疗所带来的痛苦。临床仅需1～2个SLN连续切片、免疫组化染色、逆转录酶多聚酶链反应(PCR)分析，提高了病理学检查的敏感性。从而取代传统腋窝清扫术来进行乳腺癌的分期[2]。
SLN活检方法有蓝色染料，其中以专利蓝和isosulfan blue效果最好[3];放射性同位素或二者联合使用，SLN的检出率可达94%～100%[4,5]。本试验SLN检出率为88.5%，8例未能正确识别，与国内外报道有差距。其原因为：(1)探测淋巴结所采用的材料为普通美蓝，其注射后扩散较快，捕捉难度增大。(2)本技术开展早期术者操作熟练程度等客观因素影响：熟练的操作技巧可以明显提高检出成功率[6]，本组后期检出率明显高于前期,并且瘤体周围注射优于乳晕及皮下注射;(3)肿瘤细胞阻塞淋巴管，阻碍了淋巴显像试剂的正常通过。(4)注射放射性胶体，用淋巴闪烁显像和γ技术探测仪检测的方法，或联合应用生物染料的方法，将明显优于单纯使用蓝色染料。
我们认为淋巴示踪技术应用于乳腺癌患者是可行的,SLN可以反映受累腋窝淋巴结的组织学特点，可对患者进行准确分期，减少治疗合并症。但存在以下问题(1)限于社会经济条件，大多数医院尚不具备核素探测仪器，特殊染料购买渠道窄，普通美蓝示踪检出率欠满意;(2)SLN活检不能解决腋窝淋巴结的跳跃转移。
【参考文献】
[1] 江泽飞，王涛.乳腺癌治疗的基本原则和新动向[J].临床肿瘤学杂志，2006，11：8
[2] Langer I,Marti W R,Guller U,et al.Axillary recurrence rate in breast cancer patients with negative sentinel lymph node(SLN) or SLN micrometasatases:prospective analysis of 150 patients after SLN biopsy[J].Ann Surg，2005，241(1)：152
[3] Morton DL,Wen DR,Wang JH,et al.Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma[J].Arch Surg，1992，127：392
[4] Cox CE,Pendas S,Cox JM,et al.Guidelines for sentinel node biopsy and lymphatic mapping of patients with breast cancer[J].Ann Surg，1998，227：645
[5] 王永胜，刘娟娟.乳腺癌前哨淋巴结的临床研究[J].乳腺病杂志，2005，3：3
[6] 沈镇宙，邵志敏.乳腺肿瘤学[J].上海：上海科学技术出版社，2005：4
