三维适形放疗同步化疗治疗术后复发性直肠癌

　　作者：曹凤军， 雷金华， 许 涛， 俞远东， 任妮丽, 陈 萍* 作者单位：(郧阳医学院附属人民医院肿瘤中心,湖北 十堰 442000)

　　【摘要】 目的:探讨三维适形放疗结合化疗治疗直肠癌术后复发的疗效。方法:57例术后复发直肠癌随机分为适形放疗组28例，常规放疗组29例。两组均先采用10 MVX线全盆腔常规放疗至44 Gy;常规组后采用两后斜野成角照射推量至62～66 Gy，适形组后改作三维适形放射治疗推量至66～70 Gy。两组均于放疗第1周开始行全身化疗：甲酰四氢叶酸钙(CF)100 mg、5氟尿嘧啶(5Fu)500 mg/m2第1～5 d静滴，奥沙利铂130 mg/m2第1天静滴，21 d 1个周期。结果:适形组和常规组1、2、3、4年生存率分别为82.1%、57.1%、39.3%、25.0%和75.9%、44.8%、27.6%、10.3%(P<0.01)，中位生存期分别为34和23月;4年肿瘤局部控制率分别为46.4%、20.7%(P<0.05)。毒副反应两组差异无统计学意义(P>0.05)。结论：三维适形放射治疗同步化疗是治疗直肠癌术后复发的有效方法，能提高直肠癌术后局部复发患者的生存率。

　　【关键词】 直肠肿瘤;三维适形放射疗法;化疗

　　Threedimensional Conformal Radiotherapy Combined with Chemotherapy for Recurrent Rectal Cancer CAO Fengjun,LEI Jinghua,XU Tao,YU Yuandong,REN Nili,CHEN Ping (Cancer Center,Renmin Hospital,Yunyang Medical College,Shiyan 442000,China)

　　Abstract：Objective To evaluate the efficacy of 3dimensional conformal radiotherapy(3DCRT)combined with chemotherapy for recurrent rectal cancer.Methods Fiftyseven patients with recurrent rectal cancer were randomly divided into 3dimensional conformal radiotherapy group (3DCRT group,28 cases) and conventional radiotherapy group(conventional group,29 cases).All patients were recieved a total 44 Gy conventional radiotherapy to the whole pelvic with 10MVX firstly,and then two oblique field radiation with dose of 62～66 Gy was given in conventional group,3dimensional conformal radiotherapy with dose of 66～70 Gy was given in 3DCRT group. Concurrent chemotherapy were given from the first week of radiotherapy and the chemotherapy regimen was as follows:leucovorin(CF) 100 mg and 5fluorouracil(5Fu)500 mg/m2 were given by intravenous dripping from d 1 to d 5, oxaliplatin (LOHP)130 mg/m2 were given by intravenous dripping on d l,21 days was one cycle.Results The 1,2,3,4 years survival rates of 3DCRT group and conventional group were 82.1%,57.1%,39.3%,25.0%and 75.9%,44.8%,27.6%,10.3%,respectively(P<0.01),the median survival time were 35 and 22 months,respectively.The 4 years local control rate of two groups were 46.4%,20.7%(P<0.05),respectively.The adverse reaction had no significant difference between the two groups(P>0.05).Conclusion Threedimensional conformal radiotherapy combined with chemotherapy may be an effective approach for recurrent rectal cancer and could improve the survival rate of recurrent patients.

　　Key words： Rectal cancer;3DCRT;Chemotherapy

　　直肠癌首选外科治疗,但单纯手术后复发率超过40%,对于T3～4N1～2M0的患者其复发率高达45%～65%[1]。由于直肠癌复发再次手术损伤较大，且不易彻底清除病灶，故以放疗为中心的综合治疗来处理直肠癌术后复发越来越受到关注。而三维适形放射治疗(3DCRT)是一种能使高剂量区分布的形状在三维方向上与病变形状一致的治疗技术,具有靶区的高剂量区三维适形，周围危及器官受量少等优点，能有效提高治疗增益比。本研究探讨三维适形放疗同步化疗治疗低位直肠癌术后复发的疗效情况，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2002年1月-2004年12月收治的低位直肠癌根治性切除术后复发患者57例,男33例，女24例,中位年龄53岁(32～73岁)。患者入组条件为无远处转移，卡氏评分≥60分，未合并其他严重疾病、有大血管明显受累、S3及以上骶骨转移，心、肝、肾功能正常，无化疗禁忌症，预计生存期≥3个月，且既往未曾行放射治疗，不愿意再次接受手术治疗者。原发肿瘤按我国大肠癌Duke′s分期标准[2]，A期7例、B期23例、C期27例;所有患者均有术后病理证实，其中管状腺癌48例，粘液腺癌9例。手术治疗采取保留肛门13例，采取人工肛门44例。首次手术至诊断复发的时间为6～63个月，中位复发时间15个月。诊断复发时41例患者有骶尾部或会阴部疼痛或下坠感，12例患者会阴部可触及肿物。9例患者没有明显症状，为随访CT检查及病理确诊。以肿瘤CT检查估算，肿瘤大小为3.1～7.7 cm，中位直径为5.3 cm。

　　1.2 治疗方法

　　适形组和常规组外放疗均先在模拟机下定位，设全盆腔前后两野对穿照射，射野上界：腰5下缘;下界：Dixon手术者位于闭孔下缘，Miles手术者包括会阴部手术疤痕;两侧界：真骨盆外1.5 cm。采用Viana10 MV直线加速器照射至44 Gy后，适形组改作三维适形放疗，常规组则改为两后斜野成角常规放疗推量至62～66 Gy。三维适形放疗采用北京大恒公司立体定向放射治疗体架，STAR2000三维治疗计划系统(TPS)，患者在CT模拟机上取仰卧位于立体定位体架上，双手置于额前，采用负压真空垫固定患者的胸、腹部和盆腔，用螺旋CT增强扫描，扫描范围为盆腔及腹部，层厚为5 mm。扫描数据通过网络传输至三维治疗计划系统上。由放疗主管医师及CT诊断医师共同勾画靶区。其中大体肿瘤区( Ⅳ)包括原发病灶，临床靶区(CTV)在GTV的基础上，上下外扩1.0～2.0 cm，左右外扩0.5～1.5 cm，计划靶区(PTV)在CTV的基础上向四周外扩0.5～1.0 cm，采用一个等中心，4～6个射野照射,90%等剂量线包绕计划靶区(PTV)。分割剂量为2 Gy/次，5次/周，总剂量24 Gy，使直肠肿瘤达到66～70 Gy。两组患者均于放疗第一周开始同步化疗，奥沙利铂130 mg/m2，静脉滴注2 h，第1天;亚叶酸钙100 mg，第1～5天;5FU 500 mg/m2,静脉滴注6 h以上，第1～5天。21 d为1周期，共化疗4～6周期。

　　1.3 疗效判定标准

　　近期疗效按WHO标准[3]分为完全缓解(CR)：肿瘤完全消失，至少维持4周以上，无新病灶出现;部分缓解(PR)：肿瘤消退≥50%，至少维持4周且无新病灶出现;无变化(NC)：肿瘤消退<50%或增大<25%;病变进展(PD)：肿瘤增大≥25%或出现新病灶(包括转移)。正常组织急性反应按RTOG标准评价[2]。

　　1.4 统计学方法

　　采用SPSS 13.0统计软件分析，KaplanMeier进行生存分析，Longrank行差异检验，卡方检验比较适形组与常规组病人治疗结束后疼痛缓解率、局部控制率以及各种治疗反应的发生率。

　　2 结果

　　2.1 近期疗效

　　适形组和常规组完全缓解率为71.4%(20/28)和55.2%(16/29),有效率(CR+PR)分别为92.9%(26/28)和75.9%(22/29),两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。全部病例随访至2009年1月，随访率为91.2%。

　　2.2 生存率

　　适形组和常规组1、2、3、4年生存率分别为82.1%、57.1%、39.3%、25.0%和75.9%、44.8%、27.6%、10.3%，中位生存期分别为34和23月;适形组生存率高于常规组，差异有统计学意义(P<0.01)，两组生存曲线比较见图1 。

　　图1 两组生存曲线比较

　　2.3 局部控制率

　　适形组和常规组4年肿瘤局部控制率分别为46.4%、20.7%(P<0.05),有显著性差异。

　　2.4 治疗反应

　　全部患者均顺利完成治疗。骨髓抑制、胃肠道反应、放射性直肠炎及放射性膀胱炎为主要毒性反应，见表1。表1 两组副反应比较[n(﹪)]

　　组别n白细胞下降1～2级3～4级胃肠道反应1～2级3～4级放射性直肠炎放射性膀胱炎适形组2817(60.7)(14.3)14(50.0)3(10.7)9(32.1)4(14.3)常规组2915(51.7)5(17.2)11(37.9)2(6.9)7(24.1)5(17.2)

　　两组各项副反应比较,P均>0.05

　　3 讨论

　　对于直肠癌术后局部复发的患者,对有手术机会的患者再行手术治疗的疗效较为肯定,再次手术后的3年生存率可达到40%以上[4-5]。但由于直肠癌复发再次手术损伤较大，很多患者生活质量会受到严重影响[6]。目前以放疗为中心的综合治疗来处理直肠癌术后复发越来越受到关注。直肠癌手术后由于瘤床的破坏，血供差，乏氧细胞增多，放疗敏感度会下降，需要更高的剂量才能达到治疗效果。如果采用常规放疗,会导致直肠、膀胱等正常组织严重的并发症,临床上越来越多采用三维适形放疗以减轻对正常组织的损伤。三维适形放疗不仅可使肿瘤得到足够的照射量，而且可使周围正常组织受到的照射量较小，对于一些不能手术、常规放疗无法根治的局部晚期病人，提高了生存率，又减少了放疗的副反应。该技术理论上具有高剂量区剂量分布的三维形状与靶区形状一致、靶区内剂量能够按照处方要求分布的优点，能有效提高治疗增益比。相关文献[7]已证实, 三维适形放射治疗比常规放疗能更有效地保护好正常组织和器官。

　　直肠癌术后患者出现局部复发,也会有远处转移的倾向。曹京旭等[8]应用三维适形放疗治疗直肠癌术后复发2年生存率仅l1.8%，分析其死亡原因：大部分患者死亡于远处转移。因此对于直肠癌术后复发的患者,要想取得较好的疗效,在加强局部控制的同时,还应采取化疗配合放疗的综合治疗,以防止远处转移的发生。近几年很多文献也纷纷报道了化疗在直肠癌复发治疗中的作用。廖思海等[9]认为三维适形放疗结合奥沙利铂为主化疗治疗局部晚期和术后复发直肠癌可明显减少远处转移率和提高2年生存率，且毒副反应可以耐受。胡建斌等[10]也认为在对直肠癌术后复发患者的治疗中，草酸铂+亚叶酸钙+5Fu方案有明显的疗效。因此本研究采取了该方案同步化疗,配合放疗的进行。

　　本资料结果显示, 适形组和常规组完全缓解率为71.4%和55.2%,有效率(CR+PR)分别为92.9%和75.9%, 适形组完全缓解率及有效率均高于常规组,但差异无统计学意义(P>0.05),可能与样本含量不够大有关。适形组和常规组4年肿瘤局部控制率分别为46.4%、20.7%(P<0.05),1、2、3、4年生存率分别为82.1%、57.1%、39.3%、25.0%和75.9%、44.8%、27.6%、10.3%(P<0.01)，两组的局部控制率及生存率差异有统计学意义,提示适形放疗可以提高局部控制率,延长患者生存时间。本研究中适形组的3年生存率结果与文献报道相似[11]，而两组患者的毒副反应的差异无统计学意义,提示适形组的放疗剂量即使高于常规组,也不会引起副反应的增加。事实上,由于三维适形放射治疗能更好的保护正常组织,使我们能在更大范围内提高了放疗的剂量。因此,我们认为三维适形放射治疗同步化疗是治疗直肠癌术后复发的有效治疗方法,能提高直肠癌术后局部复发的生存率，改善其生存质量。

　　此外,研究显示[12]对于直肠癌术后局部复发患者,采用术前或术中放疗的治疗方法也能有效降低局部复发率和远处转移率，提高生存率。相信随着放疗技术的不断提高,综合治疗方案的不断优化,直肠癌术后复发患者的治疗效果会进一步提高。

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