超声内镜检查在胃癌术前分期中的临床应用价值

　　作者：徐国良， 高晓燕， 单宏波， 罗广裕， 黎建军， 张 蓉， 李 茵， 林世永 作者单位：(华南肿瘤学国家重点实验室∥中山大学肿瘤防治中心内镜激光科， 广东 广州 510060)

　　【摘要】 【目的】 探讨超声内镜检查(EUS)在胃癌术前分期中的临床应用价值。 【方法】 对320 例经胃镜活检证实为胃癌的患者术前行超声内镜检查，并与术后病理结果对照。【结果】 EUS 对胃癌T 分期的准确率分别为T1 93.15%、T2 85.87%、T3 80.17%和T4 87.18%。EUS对胃癌无(N0)、有(N+)淋巴结转移判断的准确率较高，分别为N0 85.85%和N+ 90.65%;而对N分期判断的准确率则较低，分别为N0 85.85%、N1 61.98%、N2 39.66%和N3 28.57%。EUS对于较大淋巴结(直径 > 0.5 cm)的判断较为准确，而对于较小的淋巴结(直径 < 0.5 cm，尤其0.3 cm以下者)则难以准确判定其是否为转移灶。【结论】 EUS 对胃癌术前T 分期具有较高的临床应用价值;而对N分期的准确性有待提高。如果EUS与其他检查手段，如螺旋CT、腹腔镜等联合应用，会取得比较满意的TNM分期结果。

　　【关键词】 胃癌; 超声内镜; 分期

　　Endoscopic Ultrasonography in Preoperative Staging of Gastric Cancer

　　XU Guo-liang， GAO Xiao-yan， SHAN Hong-bo， LUO Guang-yu， LI Jian-jun，

　　ZHANG Rong， LI Yin， LIN Shi-yong

　　(State Key Laboratory of Oncology in South China∥Endoscopic and Laser Department of Cancer Center，

　　SUN Yat-sen University， Guangzhou 510060， China)

　　Abstract： 【Objective】 To explore the clinical value of endoscopic ultrasonography (EUS) in the preoperative staging of gastric cancer. 【Methods】 EUS was performed in 320 patients with gastric cancer proved by biopsy before operation， and the results were compared with postoperative pathologic findings. 【Results】 The accuracy of EUS in determining the T stage of gastric cancer were T1 93.15%， T2 85.87%， T3 80.17%， and T4 87.18%， respectively. The accuracy of EUS in determining lymph node metastasis (LNM) were 85.85% (LNM negative) and 90.65% (LNM positive)， respectively. However， the accuracy of EUS in determining the N stage of gastric cancer were only N0 85.85%， N1 61.98%， N2 39.66%， and N3 28.57%， respectively. It was easy for EUS to determine the LNM status of relatively large lymph node whose diameter was larger than 0.5 cm， but as to the small lymph node with the diameter smaller than 0.5 cm (especially < 0.3 cm) EUS was helpless. 【Conclusion】 The clinical value of EUS in the preoperative T staging for patients with gastric cancer was relatively high， but its accuracy in determining the N staging needs to be modified. In order to determine the TNM stage more accurately， EUS should be combined with other examinations， such as spiral CT and laparoscopy， etc.

　　Key words： gastric cancer， endoscopic ultrasonography; staging

　　[J SUN Yat-sen Univ(Med Sci)，2009，30(5)：611-614]

　　胃癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，文献报道广东地区胃癌的死亡率为男性7.02/10万、女性3.41/10万[1]，严重威胁着人们的健康。目前胃癌的治疗仍是以外科手术为主的综合治疗，准确的术前分期有助于指导临床选择最隹的治疗方法和外科手术方式。超声内镜检查(endoscopic ultrasonography， EUS)是对某些肿瘤进行术前分期的有效手段之一，目前仅有少数文献报道其在胃癌中的应用[2]。本文总结了我科自2002年以来的资料，旨在探讨EUS对于胃癌术前分期的临床应用价值。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般临床资料

　　320例经活检证实为胃癌的患者术前进行EUS检查，其中男257例，女63例，年龄21 ～ 78岁，平均57岁。所有病例均于EUS检查后一周内行根治性或姑息性手术治疗，其中根治性手术297例，姑息性手术23例，不能切除而仅行转流术者或手术探查者未纳入本组研究。病变部位以胃窦为多，其中贲门胃底49例，胃体51例，胃角66例，胃窦106例，弥漫浸润型48例。病理类型大部分为腺癌，其中低分化癌85例，印戒细胞癌38例。本研究以手术后的病理结果为金标准，对肿瘤浸润深度以及淋巴结转移等进行比较。

　　1.2 设备与器械

　　EUS设备型号为Olympus UM-2000型，超声频率为5、7.5、12、20 MHz以及UM-2R超声小探头，频率为12、20 MHz。常规胃镜检查设备型号为Olympus GIF-XQ240及GIF-XQ260。

　　1.3 检查方法

　　检查前准备同常规胃镜。先行常规胃镜检查以了解胃内大致情况并尽可能吸净胃内食物残渣和粘液，插入超声胃镜至十二指肠降部(幽门梗阻者除外)，用退镜法观察。扫描时采用脱气水充盈加水囊法。一般于十二指肠内注水约200 ～ 500 mL，依次观察胰头及胰周淋巴结，幽门上、下淋巴结。而胃内注水约500 ～ 800 mL，最多时达1 200 mL。在胃内先扫描病变部位，了解病变范围及浸润深度，再依次探查胰体、尾，脾及脾门淋巴结，左肝及肝门区淋巴结，胃网膜左、右淋巴结，胃左、右淋巴结，腹腔淋巴结，贲门淋巴环及隆突下淋巴结。通常扫描较大病变和淋巴结时用超声内镜，而对于较小的病灶则结合小探头对浸润深度的判断更为准确和方便。

　　1.4 正常胃壁的超声内镜检查分层

　　通常EUS可把正常胃壁分为5层结构。经和组织学对比可确定第1层高回声和第2层低回声为黏膜层;第3层高回声为黏膜下层;第4层低回声为固有肌层;而第5层高回声为浆膜层。

　　1.5 侵犯深度的诊断标准

　　根据临床较为实用的国际抗癌协会公布的临床病理分期标准并结合日本超声内镜的分期标准进行分期，用T表示浸润深度。T1：肿瘤侵及黏膜和(或)黏膜肌或黏膜下层(图1A);T2：肿瘤侵及肌层或浆膜下(图1B);T3：肿瘤侵透浆膜(图1C);T4：肿瘤侵犯临近结构或经腔内扩展至食管、十二指肠(图1D);TX：肿瘤侵及深度不明确。

　　1.6 转移淋巴结的判断

　　我们把在EUS图像上表现为低回声、圆形或类圆形、边界明确的淋巴结视为转移淋巴结(图2);而高回声、椭圆形、边界模糊的淋巴结视为非转移淋巴结。

　　1.7 EUS下胃癌的TNM分期标准

　　参照2002年国际抗癌联盟(UICC)最新TNM分期标准。

　　2 结 果

　　2.1 胃癌浸润深度(T分期)的判断

　　在所有的T分期中，EUS对T1分期的准确性最高，其次是T2和T4，而对T3分期的准确性最低(表1)。

　　2.2 转移淋巴结(N分期)的判断

　　EUS对胃癌有无淋巴结转移判断的准确性较高，但对N分期的准确性则较低(表2，3)。对于较大淋巴结的判断较为准确，而对于较小的淋巴结则难以准确判断(表4)。

　　3 讨 论

　　正确的癌肿术前分期对选择治疗方案、评价预后有重要的指导意义，因此术前分期已成为现代医学重要的诊断模式。而内镜技术的发展为消化道恶性肿瘤的诊断与治疗提供了极大的支持[3]。

　　影响胃癌预后的因素主要有肿瘤的侵犯深度、局灶淋巴结及周围脏器的转移情况、肿瘤的病理类型及临床治疗方案的选择等[4]。传统胃镜检查可以观察黏膜的病变并对可疑病灶进行活检病理检查，但它不能观察到病灶的侵犯深度、周围淋巴结及脏器的情况。而EUS将内镜与超声相结合，不但可以观察到黏膜的病变，还可通过超声扫描来判断病变的侵犯深度、范围、周围淋巴结及脏器情况等，为临床治疗方案的选择提供了有力的支持。EUS检查自1980年Dimagno和Green首次应用于临床，近二十几年来已得到了很大的发展，目前已成为重要的诊断工具。它对胃癌的术前分期有较高的准确性，在判断癌肿对胃壁的浸润深度、胃周淋巴结有无转移和临近脏器直接浸润等方面具有较大的优势。EUS近年来在国外已成为胃癌术前分期的标准诊断手段[5]。

　　本研究中，EUS对于胃癌T分期的准确性分别为T1 93.15%、T2 85.87%、T3 80.17%和T4 87.18%(表1)，高于有关报道[2，5-6]。这可能与超声内镜仪器的不断更新和内镜医师经验的不断丰富及对病变认识的不断提高等有关。我们的结果显示EUS对胃癌无(N0)、有(N+)淋巴结转移判断的准确率较高，分别为N0 85.85%和N+ 90.65%(表2);而对具体N分期的准确性则欠佳，分别是N0 85.85%、N1 61.98%、N2 39.66%和N3 28.57%(表3)。这与国内外报道相似[6-9]。这可能与超声探头的探测范围及病变造成的局部改变等有关，另外可能与内镜医师的技术水平也相关。

　　1997年UICC/AJCC(国际抗癌联盟和美国癌症联合会)对1987年胃癌的分期标准进行了修改，主要基于不同的淋巴结转移数目来进行N分期，这给我们的EUS术前分期带来了挑战。因为我们在研究中发现EUS对直径0.5 cm以上的转移淋巴结判断的准确性很高，但对于直径在0.5 cm以下，尤其是小于0.3 cm的小淋巴结不易探及且较难判断其是否为转移灶(表4)。通常是已有转移而EUS难以判断。Akahoshi等[10]报道EUS对转移淋巴结的检出率仅为21%，与我们的研究结果相似。这也是N分期准确性较低的原因之一。

　　EUS可直接显示周围临近脏器的影像，但由于其穿透深度有限，对具体的远处转移部位常显示不清或无法显示，因此EUS无法对癌肿进行可靠的M分期。在这方面，PET/CT、CT、腹腔镜等均优于EUS[7，11-12]。因此，我们认为要获得准确的TNM分期结果，应当将EUS与PET/CT、CT、腹腔镜等检查有效结合。

　　综合上述研究结果，我们认为EUS对胃癌术前T 分期具有较高的临床应用价值;但它对术前N 和M 分期，特别是M 分期存在一定的局限性;单独运用EUS 尚不能满足胃癌术前TNM准确分期的需要，因此有必要联合PET/CT、螺旋CT 和腹腔镜等检查以进一步提高胃癌术前分期的准确率。

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