低位直肠癌单吻合器保肛术式的应用分析

　　作者：邓大伟 伍江红, 李志俊 作者单位：新疆医科大学第五附属医院肿瘤外科， 新疆 乌鲁木齐

　　【摘要】 目的: 探讨全直肠系膜切除(TME)及吻合器在低位直肠癌根治术中的应用。方法: 对2003年6月～2006年4月收治的32例低位直肠癌术中应用吻合器保留肛门的病例资料进行回顾性分析。手术方法按照全直肠系膜切除(TME)原则，切除近端肠管至少15 cm、肿瘤下缘远端2～3 cm的直肠，应用吻合器在骶前行结-直肠端端吻合术以保留肛门。结果: 术后无吻合口瘘发生，患者肛门便排及控制排便功能半年后接近正常。全组随访1.5～2年，出现1例复发，再次行Miles氏术。结论: TME技术应用吻合器解决了盆腔深部进行低位吻合的困难，具有操作简单、方便、安全等优点,能提高患者的生存质量。

　　【关键词】 低位直肠癌; 全系膜切除; 保肛手术

　　Application of anal sphincter preserving operation using anastomotic

　　instrument for low rectal cancer

　　DENG Da-wei， WU Jiang-hong， LI ZHi-jun

　　(Department of Oncologic Surgery, Fifth Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,

　　Urumqi 830011, China)

　　Abstract：Objective: To discuss the application of total mesorectal excision(TME) and the anastomotic instrument radical operation for low rectal cancer. Methods: Retrospective analysis of total anal sphincter preserving operation by applying the anastomotic instrument for 32 cases with low rectal cancer from June 2003～April 2006 was done. In accordance with the principle of TME, excision near-end intestines at least 15 cm, tumor lower limb far-end 2～3 cm recta, low colorectostomy was performed by applying the anastomotic instrument to preserve the anal. Results: After the operation has not given rise to the anastomosis fistula, the defecation and fecal control function of patient was close to normal after half a year. The entire group makes a follow-up visit for 1.5～2 years, and one recurrent case, was cured by Miles operation. Conclusion: This operation of TME by applying the anastomotic instrument solve a difficulty which the low colorectostomy for pelvic cavity, have operation merit such as simple， convenient， safe, may improve patient’s survival quality.

　　Key words: low rectal cancer; total mesorectal excision; anal sphincter preserving operation

　　直肠癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，近年来随着对直肠癌病理研究的进展，对直肠癌生物学行为的逐步深入，以及浸润转移规律的进一步认识和全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)原则的引入，尤其双吻合器技术的广泛应用，使低位直肠癌的保肛率有了很大的提高。我院自2003年6月～2006年4月遵循TME原则,使用吻合器对32例低位直肠癌患者施行保肛根治术。经过临床观察,效果满意,现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组病例为我院2003年6月～2006年4月行直肠癌低位保肛根治术的低位直肠癌患者，共32例，其中男性20例，女性12例，年龄45～71岁,平均年龄61岁。术前经电子肠镜、直肠指检、病理检查示基底下缘距肛门5～7 cm直肠腺癌，肿瘤均为局限型的隆起或溃疡型病变，基底均未固定。Dukes分期：A期5例、B期11例、C期16例。病理类型：高、中分化腺癌24例，低分化腺癌6例，粘液腺癌2例。

　　1.2 手术方法 开腹确认可行保肛根治术后，按无瘤技术操作，从肠系膜下动脉根部水平至骶骨岬，切开乙状结肠根部两侧腹膜，剪开腹膜后疏松组织，在降结肠动脉水平以下结扎肠系膜下动脉，游离直肠上动脉切断并结扎。沿直肠系膜根部两侧，将乙状结肠根部两侧切口向下延长，于直肠前腹膜反折处汇合。在直肠周围直视下沿骶前筋膜与直肠固有筋膜之间的间隙用电刀锐性分离解剖，将直肠及其全部脂肪系膜完整切除至提肛肌平面或肿瘤下缘3 cm处，术中避免盲目钝性剥离，保持直肠固有筋膜的完整性，在距肿瘤远端≥2 cm处用荷包钳完成荷包缝合，切断直肠。在肿瘤近端约15 cm处用荷包钳钳夹切断肠管，置入吻合器钉座，充分扩肛后，由肛门探入环行吻合器行结直肠端端吻合术，吻合口后方常规留置引流管。术中行切圈快速冰冻病理检查，以确定切缘无癌组织残留。

　　2 结果

　　本组32例均遵循TME原则手术治疗，使用荷包钳及环行吻合器完成低位结直肠吻合，术中检查直肠残端切割圈完整、无癌组织残留，无输尿管、骶前静脉损伤。手术平均时间150 min，吻合口距齿线1～3 cm，术中出血约100～250 ml。术后无吻合口瘘发生，患者肛门排便及控制排便功能逐渐恢复，半年后肛门功能接近正常。全组随访1.5～2年，出现1例复发，再次行Miles氏术。

　　3 讨论

　　直肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其中3/4的病变位于腹膜反折平面以下，是我国直肠癌的一大特点。随着对直肠癌转移规律的认识，TME技术的深入研究并得到了迅速推广应用，以及吻合器的不断改进，使直肠前切除术(Dixon)的指征进一步扩大。保留肛门手术对多数直肠癌患者的生活质量提高有着重要意义。

　　1982年，英国学者Heald首次提出直肠癌全直肠系膜切除(total mesorectal excision, TME)的概念，临床研究显示远端直肠系膜内的扩散范围一般不超过5 cm，通过应用该项技术可使直肠癌手术后的局部复发率从传统的12%～20%降至4%左右[1]。TME技术要求直肠周围的游离包括直肠后方与骶前筋膜之间，直肠的侧方直肠韧带与盆壁之间以及直肠前方与子宫、阴道壁或男性的前列腺之间，应全部在直视下沿解剖间隙用剪刀或电刀进行锐性分离,这样解剖层次清晰，可有效地避免对直肠固有筋膜、骶前筋膜、腹下神经、盆腔神经以及双侧输尿管等结构的损伤，还可以节省术中大量结扎止血的时间，减少术中出血，缩短手术时间[2，3]。直肠全系膜切除术现已被公认为直肠癌根治术的金标准。

　　直肠的淋巴引流有向上、向侧方及向下3种引流途径。随着对解剖学研究的不断进步，目前认为，向上方淋巴引流沿直肠上动脉至肠系膜下动脉淋巴结，是直肠最主要的淋巴引流途径，收集上、中、下3段直肠的淋巴液，向下淋巴引流是沿肛周皮肤到腹股沟，仅引流齿状线以下肛管淋巴流。癌远侧正常直肠切除长度主要取决于癌瘤向远侧肠壁内扩散的距离，癌细胞可沿着黏膜、粘膜下、肌层直接浸润，或淋巴管癌栓和小静脉癌栓等途径在远侧肠壁内扩散，其发生率为8%～24%，大多数在1 cm以内，超过2 cm者仅占0%～2.5%，临床研究证实直肠癌远侧肠管切除2 cm 与切除5 cm 的效果相同[4]。因此，低位直肠癌保肛术中下切缘须达2 cm的安全距离已被普遍认可。国内郁宝铭等[5]报道了298例行TME加双吻合器低位前切除的直肠癌病例，总的复发率为6.7%。本组32例直肠癌下端切除2～3 cm后，应用环行吻合器，荷包钳辅助行结直肠端端吻合术，术后无吻合口瘘发生，切缘做病理学检查未发现癌细胞残留，复发率为3.1%，故认为从肿瘤下2～3 cm处切断直肠是安全的。TME病理学依据是癌细胞在直肠壁内扩散距离较小，95%病例在2. 0 cm以内,而直肠系膜远端扩散往往超过壁内扩散,降低局部复发率的关键不在肠管切断长度,重要是直肠系膜切除范围[6]。

　　本组病例在处理远端直肠时，尽量远离肿瘤下缘切断肠管，吻合口均距齿线2～3 cm。现认为排便反射感受器主要位于盆底(特别是耻骨直肠肌)内，外科肛管的皮肤亦存在排便反射感受器[7]。也有学者认为远端直肠粘膜至少要保留0.5～1 cm才能符合肛门生理功能[8]。本手术完整地保留了盆底和外科肛管(包括皮肤)，术后虽出现便频、便急甚至大便失禁，但半年后肛门功能接近正常。考虑为术后粪便储存功能受损。Sprangers等[9]报道，低位、超低位前切除后排便功能大多能在术后1年内逐渐好转，而在术后6～12个月改善最明显。

　　本组患者并发症少，无吻合口瘘发生，我们体会应注意以下几点:(1)术前肠道清洁、术中尽量避免污染。(2)在直视下按解剖间隙锐性分离，避免盲目钝性剥离，造成肿瘤穿透固有筋膜进入间隔，防止局

　　部癌细胞的残留。(3)确认游离好的结肠血供良好吻合后无张力，是减少吻合口漏发生的有效因素。(4)切除标本应检查切缘圈是否完整，远端切圈常规行术中快速病理学检查，了解切缘是否有肿瘤残留。

　　总之，对于低位直肠癌，遵循TME原则应用吻合器解决了盆腔深部进行低位吻合的困难，不增加术后吻合口瘘、复发等并发症，能够恢复良好的排便、控便功能。具有操作简单、解剖层次清晰、术中出血少的优点，可缩短手术时间，并提高患者的保留肛门机率及生活质量。

　　【参考文献】

　　[1] Heald RJ, Husband EM, Ryall RDH. The mesorectum in rectal cancer surgery the clue to pelric recurrence? [J]. Br J Surg, 1982, 69(10):613.

　　[2] 袁爱华,曹秀峰.直肠癌外科治疗进展[J].中国现代普通外科进展, 2004, 7:78-80.

　　[3] 王海涛，赵 宏.直肠癌全系膜切除术[J].中国综合临床, 2004,20:282-284.

　　[4] 严仲瑜，万远廉，刘玉村,等.消化道肿瘤外科学[M].北京：北京大学医学出版社，2003.320-330.

　　[5] 郁宝铭，李东华，郑明华,等.双吻合器低位前切除术治疗低位直肠癌[J].现代手术学杂志， 1997，2:79.

　　[6] 曾宪东，鲁羽中，郭澎涛,等.直肠癌系膜全切除238例近期疗效观查[J].中国实用外科杂志，2006， 26(9):643.

　　[7] 李 龙，李 正.排便感受器认识的某些新观点[J].中国肛肠病杂志，1993，5(1): 41-42.

　　[8] 陈文局，张秋光，郭昌盛,等.中低位直肠癌全系膜切除切除机械内吻合术的应用[J].中国肿瘤临床与康复杂志，2004，11(6): 535-536.

　　[9] Sprangers MA， Taal BG， Aaronson NK， et al. Quality of life in colorectal cancer Stoma vs.nonstoma patients[J].Dis Colon Rectum,1995,38(4):361-369.