92例中晚期宫颈癌介入治疗联合放疗的疗效分析

　　作者：杨树法 樊喜文 作者单位：新疆医科大学附属肿瘤医院介入室， 新疆 乌鲁木齐

　　【摘要】 目的: 评价介入治疗联合放疗治疗中晚宫颈癌的临床效果。方法: 92例中晚期宫颈癌患者分成两组, 介入治疗加放疗组45例，全身静脉化疗加放疗组47例，观察各组疗效。采用统计学方法比较两组的治疗效果。结果: 介入治疗加放疗组和全身静脉化疗加放疗组临床症状缓解率分别为93.3%和87.2%。两组间比较无统计学差异(P>0.05)。宫颈局部肿瘤和宫旁肿瘤消退两组比较有统计学差异(P<0.05)，介入化疗+放疗组肿瘤消退较好。结论: 介入化疗作为宫颈癌的辅助治疗行之有效，能缩小原发病灶，缓解临床症状，与放疗结合，可提高治疗效果，具有较好的临床价值。

　　【关键词】 介入治疗; 宫颈癌; 放射治疗

　　in 92 cases with local advanced cervical cancerYANG Shu-fa, FAN Xi-wen

　　(Department of Intervention Room, Affiliated Tumor Hospital, Xinjiang Medical University,

　　Urumqi 830011, China)Abstract: Objective： To evaluate the clinical effects of interventional chemotherapy combined with radiotherapy for the treatment of advanced cervical cancer. Methods： Ninety two cases of advanced cervical cancer patients were divided into two groups, intervention therapy and radiotherapy were usedin 45 cases, intravenous systemic chemotherapy and radiotherapy in 47 cases. The clinical effects of two groups were compared through statistical methods. Results： The clinical remission rates of interventional therapy plus radiation therapy group and intravenous systemic chemotherapy plus radiotherapy group were 93.3% and 87.2% respectively， there was no significant difference between the two groups (P>0.05). Compared with remission of cervical cancer and perihysteric tumor, the two groups had significant difference (P<0.05), radiotherapy plus interventional chemotherapy group had better regression. Conclusion: The chemotherapy by iliac artery or with uterine artery embolization is an effective adjuvant treatment for cervical cancer, it can decrease the size of primary tumor, release symptoms quickly, combined with radiotherapy, it can improve clinical effect and, has better clinical value.

　　Key words: interventional therapy; cervical cancer; radiation therapy

　　宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率有所上升，有年轻化的趋势。中晚期宫颈癌患者往往死于肿瘤复发和远期转移。全身静脉化疗或放疗可部分患者缓解，但不持久。采用介入化疗治疗妇科中晚期恶性肿瘤或复发肿瘤使其缓解率明显增加，副反应减少，可提高的患者的生存质量。为探讨介入化疗联合放疗在中晚期宫颈癌综合治疗中的近期疗效，本文收集了我院2002年1月-2003年4月92例Ⅱb-Ⅲa期宫颈癌患者，采用介入化疗联合放疗和单纯化疗加放疗的方法进行治疗，并进行两组的近期疗效及副反应对比研究，评价两种治疗方法的疗效，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 92例患者，年龄35～72岁，平均(53.12±6.8)岁，据FIGO分期法:Ⅱb期50例，Ⅲa期42例，均无盆腔外转移，所有病例均经病理证实,其中宫颈鳞癌87例，宫颈腺鳞癌5例。介入治疗联合放疗治疗组45例。采用全身静脉化疗加放疗组47例。两组患者临床资料情况见表1。两组治疗前应均行血常规、血小板记数、肝肾功能、出凝血时间及心电图检查。 表1 两组患者一般临床病理资料情况

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 介入治疗加放疗组 采用Seldinger改良法经股动脉用4F-Yashing导管超选择经皮将导管插入紧靠肿瘤供血区域两侧髂内动脉分支造影或子动脉造影，灌注化疗药物博莱霉素(BLM)45 mg，顺铂(DDP)40 mg/m2，注射完毕加注适量明胶海绵微粒彻底栓塞。术后拔除导管，压迫止血5 min，局部加压包扎，操作侧肢体制动24 h，常规水化3 d后拟行放疗。治疗后10～14 d行妇科检查，B超或CT了解肿瘤缩小情况，根据症状缓解及病灶缩小情况，决定是否再次行动脉插管化疗，并决定进一步治疗方案。如肿瘤缩小不明显或不能手术则予以全量放疗(60 Gy，腔内20 Gy;腔外40 Gy)。如肿瘤明显缩小，则予以手术，手术方式为广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术，术后如残端有癌或淋巴结阳性则予以补充放疗。

　　1.2.2 全身化疗加放疗组 采用化疗方案：顺铂+长春新碱+博莱霉素(PVB方案)，DDP 40mg/m2,d1,VCR 1 mg/m2,d1,d8。BLM 10 mg/m2，d1。化疗后行放疗，腔内放疗并以15 mV直线加速体外照射，每周5次，每次180 cGy或200 cGy，总量40 Gy，同时予铱-192后装治疗机行腔内照射3次，总量20 Gy，体外与腔内照射交替进行。

　　1.3 疗效评定标准 治疗前后行妇科检查和盆腔CT检查,治疗期间每周行妇科检查,治疗结束后3个月内每月随诊复查。 (1)临床症状缓解:肿瘤所致的疼痛、下腹坠胀、大小便困难、下肢肿胀、阴道排液或出血等消失、部分缓解或未缓解。(2)宫颈局部肿块消退的标准:按WHO标准进行疗效评价:①完全缓解:肿块完全消失,并维持4w以上;②部分缓解:肿块总最长径减少30%以上,并维持4w以上;③稳定:肿块总最长径减少不到30%或增大不超过20%,且无新病灶出现;④进展:肿块总最长径增大超过20%或出现新的病灶。(3)宫旁肿瘤浸润消退的标准:完全缓解:宫旁软,韧带弹性好;部分缓解:宫旁较治疗前有所改善,但未达到完全缓解的程度;稳定:宫旁情况无明显变化;进展:宫旁变硬,韧带弹性变差或者消失。(4)化疗毒性标准:骨髓抑制和胃肠道反应采用WHO急性及亚急性毒性反应分度标准。

　　1.4 统计学处理 应用SPSS12.0软件对数据进行统计分析，采用t检验和χ2检验比较两组一般临床资料、术前合并症及两组临床症状缓解情况、宫颈局部及宫旁肿瘤变化情况差异，检验标准α=0.05。

　　2 结果

　　2.1 两组病例一般情况比较无统计学意义(P>0.05)，两组方法的治疗具有可比性。

　　2.2 两组患者临床症状缓解率分别为93.3%、87.2%,两组间比较无统计学差异(P>0.05)，见表2。表2 两组临床症状缓解率比较注: χ2=0.96， P=0.325>0.052.3 两组患者宫颈局部肿瘤消退比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。表3 两组局部肿瘤消退情况比较 注: χ2=4.432，P=0.035<0.052.4 两组患者宫旁肿瘤消退比较，差异有统计学意义(P<0.05),见表4。表4 两组宫旁肿瘤消退情况比较注: χ2=4.000， P=0.045<0.052.5 毒性反应及并发症

　　2.5.1 消化道反应 主要为恶心、呕吐，较静脉化疗反应轻，一般病人能耐受，用枢丹8 mg静脉点滴对症治疗后恢复，多发生在介入治疗后第一天。

　　2.5.2 骨髓抑制 部分病人在介入治疗10～14 d出现白细胞下降，最低降至1.7×109 g/L，未出现全血抑制，经升白细胞及辅助治疗后缓解。

　　2.5.3 肝、肾功能损害　本组未发现。

　　2.5.4 与介入治疗有关的副反应:接受介入治疗的患者未出现发热、穿刺部位疼痛、血肿、迟发性出血等症状, 4例(8.9%)患者因下肢制动出现血栓形成，经积极溶栓治疗后缓解，无一例出现肺栓塞症状，23例(51.1%)患者出现栓塞综合症的表现,大多在1-2天缓解，少数患者有下肢麻木、乏力及感觉异常等。

　　3 讨论

　　中晚期宫颈癌患者对放疗和全身化疗的敏感性差，疗效不显著，病人全身反应大、耐受力差、骨髓抑制现象严重，使大多数患者失去了治疗的信心。Ya Makawa等[1]认为动脉灌注化疗可以减少原发灶的体积,增加肿瘤对局部治疗的反应,预防淋巴结和其它器官的微小转移。宫颈癌的转移主要为直接蔓延及淋巴转移，病变较局限于盆腔，血供主要来源于髂内动脉的分支-子宫动脉，因此，髂内动脉或子宫动脉的介入化疗可使宫颈癌灶获得较高的药物浓度，从而起到有效杀灭肿瘤细胞的作用，使局部肿瘤缩小，部分病例临床分期得到扭转而获得手术机会，为进一步治疗创造机会。病人在介入治疗可较快达到止血，缓解疼痛的目的，肿瘤缩小明显，可相应减少放疗的次数。介入治疗不能作为单独的治疗手段，因为盆腔脏器有着广泛的侧支循环，当肿瘤主供血被阻断，可暂时使肿瘤组织缺血、坏死，但广泛的侧支循环会很快建立而形成新的肿瘤供血血管，是肿瘤细胞继续生长。故介入治疗联合放疗是目前中晚期宫颈癌的一种有效的治疗新途径[2]。

　　宫颈癌病人临床症状明显者，如阴道出血、流液、腰骶疼痛、大小便困难等，放疗及介入治疗皆能达到目的，盆腔内肿瘤虽不是药物代谢的主要场所，但动脉内给药其内药物浓度乃较静脉给药高8倍，因而增强了抗癌效果，缓慢灌注延长了药物与癌细胞直接接触的时间，有利于充分杀伤癌细胞，提高疗效[3,4]。

　　本组资料显示，介入治疗联合放疗治疗中晚期宫颈癌的有效率与全身化疗加放疗比较有统计学差异(P<0.05)。尤其是对宫颈和宫旁肿块有明显的效果。因此，对中晚期宫颈癌介入治疗联合放疗，可提高患者近期疗效，尽管其长期疗效不明显，但本组分析显示:介入治疗对提高患者生存质量，改善预后具有很重要的意义。目前介入治疗已成为中晚期宫颈癌治疗中重要的组成部分。

　　本组资料结果显示介入治疗起效快、疗效明显，而放疗疗程长，起效慢。这是因为动脉灌注药物对恶性肿瘤进行区域性化疗已广泛应用于临床，恶性肿瘤化疗效果不仅与肿瘤生物学特性、对药敏感性及药物种类有关，而且也受药物进入肿瘤组织的度及与肿瘤细胞接触时间长短的影响。对中、晚期难以手术的妇科恶性肿瘤，如盆腔已为肿瘤广泛浸润呈“冰冻”状态的晚期宫颈癌，或是放射治疗后复发的宫颈癌、宫体癌，静脉联合化疗或其他治疗手段只能使部分患者得以缓解而其作用难以持久。经髂内动脉灌注化疗药物能更加有效地杀灭肿瘤细胞，使肿瘤缩小，常为患者创造二次手术机会，本组资料实验组有18例Ⅱb期患者经过介入联合放疗后实施了手术治疗，占81.8%。有研究表明[5]，多数抗癌药物在一定范围内对细胞的杀伤作用有浓度依赖性，即局部浓度提高1倍，杀灭细胞数量增加约10倍加之灌注药物后栓塞主要供血动脉，1周内即引起肿瘤细胞大部分凋亡，肿块萎缩，出血停止，并且介入治疗无明显的药物反应，疗程短。而单纯放疗不能在短期内控制症状，加大单次剂量则加重全身反应。本组资料表明,动脉灌注化疗治疗Ⅱb～Ⅲa期宫颈癌中,瘤体CR+PR缓解率100%,说明对宫颈癌根治术前或放疗前给局部晚期患者进行动脉灌注化疗是有益的。灌注化疗在减少大块病灶的体积,使难以切除的肿瘤能够手术治疗是迅速有效的方法。

　　动脉灌注化疗的副反应与一般化疗相同,主要是消化道反应和骨髓抑制。若在灌注化疗前后使用止吐剂如灭吐灵,地塞米松等可明显减轻消化道症状。在术前应用枢复宁、康泉等,则可使多数患者避免出现消化道反应。WBC减少一般可在10天左右恢复。少数患者WBC下降较重,可应用粒细胞集落因子使血象恢复正常。并发症如高热栓塞后综合症,疼痛等发生率较高,常规给予抗生素对症处理可以预防或减轻反应,本组有2例发生臀部皮炎,系髂内动脉插管时导管未超过臀上动脉开口,使高浓度药物进入臀上动脉所致,经局部处理后好转。持续灌注时下肢需制动,在治疗期间应注意下肢被动活动,并应用肝素或口服小剂量阿司匹林、潘生丁等药物可预防下肢血栓形成。

　　【参考文献】

　　[1] Ya Makawa Y, Fujimura M, Hidaka T, et al. Neoadjuvant infratterial　infusion chemotherapy in patiemts　with stage ⅠB2～ⅢB cervical Cancer[J]. Gynecol Onco， 2000,77:264.

　　[2] 刘富元.子宫颈癌动脉插管化疗32例分析[J].实用妇科与产科杂志,1990,6(6):313-315.

　　[3] 陈春林,谭道彩,梁立治,等.动静脉灌注化疗子宫颈癌组织药物浓度的比较[J].中华妇产科杂志,1995,30(5):298.

　　[4] 王 凌,丁继美,季淑英,等.髂内动脉栓塞化疗在妇科恶性肿瘤手术中的应用[J].现代妇产科进展,1995,4(2):142.

　　[5] 徐惠民,蔡惠萍,张 弘,等.超选择髂内动脉插管化疗用于妇科恶性肿瘤[J].中国实用妇科与产科杂志,1997,13(6):355-356.