胰腺囊实性假乳头状肿瘤2例临床病理分析

　　作者：刘迎嘉， 张烁 作者单位：(新疆医科大学1第五附属医院病理科， 新疆 乌鲁木齐 830011; 2第二附属医院病理科， 新疆 乌鲁木齐 830028)

　　【摘要】 目的: 　探讨胰腺囊实性假乳头状肿瘤的临床病理特点及其与预后的关系。方法：　采用组织学(HE、PAS法) 和免疫组化(S-P) 法,对2例胰腺囊实性假乳头状肿瘤进行标记、染色，分析其临床病理学特点与预后的关系 。结果：　2例患者手术后均无复发,肿瘤较大,有包膜,由实性与囊性坏死区混合组成。瘤细胞大小形态较一致,核圆形或卵圆形,核异型不明显,核分裂象罕见,可见肿瘤细胞围绕血管排列成假乳头突起,瘤细胞退变、出血，泡沫细胞和胆固醇结晶沉积。免疫组化: 细胞角蛋白(CK)、波形蛋白(Vimentin)、α-AT、雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)均为阳性;1例上皮膜抗原(EMA)和S-100 蛋白为阳性;突触素(Syn)、神经原特异性烯醇化酶(NSE)、胰岛素、嗜铬素(CgA)、肌动蛋白(Actin)均见小灶性阳性区。结论：　胰腺囊实性肿瘤具有良性临床病程，手术切除少复发，预后好。

　　【关键词】 胰腺肿瘤; 假乳头状肿瘤; 免疫组化; 诊断

　　Clinical pathology analysis of 2 cases of solid-cysticpseudopapillary tumor of the pancreas

　　LIU Ying-jia， ZHANG Shuo

　　(Department of Pathology, Fifth Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,

　　Urumqi 830011, China)

　　Abstract: Objective:　To explore the immunohistochemical features of solid-cystic pseudopapillary tumor of the pancreas (SCPT) and the relationship between clinicopathologic features and prognosis. Methods: Two cases of SCPT were studied by histologic (HE and PAS stains) and immunohistochemical methods. 　Results: 　Two patients were without recurrence after tumor resectionl. The tumors were larg in size, allencapsulated, and solid alternately with cysticl histologically. A uniform population of cells were seen. The nuclei were oval, round without alypia, and rate of mitotic activity were evidently. Psudopapillary structure with a fibrovascular core was remarkable. Hemorrhage, foam cells and cholesterol crystals were often found immunohistochemically, CK(+), Vimentin(+), ER(+), PR(+), EMA(+).　Conclusion: 　SCPT is a clinicopathologic entity with a benign clinica coursel, without recurrence after tumor resection.

　　Key words:　pancreatic neoplasms; solid-cystic pseudopapillary; immunohistochemisty; diagnosis

　　胰腺囊实性假乳头状肿瘤(solid-cystic pseudopapillarytumor of the pancreas, SCPT)是一种罕见的交界性或低度恶性的胰腺肿瘤,多发于青年女性, 迄今全世界报道不到千例，Frantz于1959年首次描述该肿瘤[1] ，近年来其发病率呈现上升趋势。因其临床一般无特殊症状和体征, 组织发生尚未定论，故需引起临床医师及病理医师的重视。本研究对新疆医科大学第五附属医院肿瘤外科收治的2 例SCPT 患者进行回顾性分析,旨在探讨SCPT 的临床病理特点、诊断及预后。

　　1 材料与方法

　　1.1 材料 2例SCPT标本取自新疆医科大学五附院病理科2002年1月～2008年3月存档蜡块。2例患者均为女性,年龄分别为20岁、26岁,均为体检时偶然发现胰腺占位性病变,自诉无明显不适, 1例MR诊断为畸胎瘤,另1例诊断为胰腺囊腺瘤。实验室检查:血糖及血、尿淀粉酶均正常。术中见肿瘤分别位于胰头部和胰体部,与周围界限清晰,有完整包膜。2例患者均行肿瘤局部切除术。

　　1.2 方法 所有标本经10%福尔马林液固定，取材脱水后，石蜡包埋，4 μm厚连续切片，分别行HE染色和细胞角蛋白(CK) 、波形蛋白(Vimentin) 、α-AT、雌激素受体( ER) 、孕激素受体( PR)、上皮膜抗原( EMA) 、S-100 蛋白、突触素( Syn) 、神经原特异性烯醇化酶(NSE) 、胰岛素、嗜铬素(CgA) 、肌动蛋白(Actin)免疫组化染色，以上试剂均购自福州迈新公司。免疫组化采用S-P法，严格按S-P试剂盒说明书操作。

　　2 结果

　　2.1 疗效及随访 2例SCPT 患者无手术死亡。 随访时间最长为6 年, 最短为半年。2例患者术后恢复好, 无胰瘘、腹腔感染等术后并发症出现, 随访患者无肿瘤转移或复发,术后均经病理检查证实， 至今均生存。

　　2.2 病理结果 (1)肉眼观察: 瘤体分别为8 cm ×6 cm ×6 cm及6 cm ×4 cm×3. 5 cm,类圆形，结节状,有完整的纤维性包膜,与胰腺界限清楚,切面呈囊实性,囊性区含棕褐色浑浊液体,实性区灰白灰红相间,质地细软。(2)镜下观察: 肿瘤与正常胰腺之间有厚薄不一的纤维组织包膜分隔,肿瘤组织由实性区、假乳头区组成。实性区瘤细胞弥漫分布,排列成巢状或片块状,瘤细胞中等大小,呈多角形或梭形,细胞界限清楚,胞浆嗜酸性。 PAS染色肿瘤细胞浆内可见紫红色小体,核圆形或卵圆形，异型不明显,胞核中可见核沟,染色质细,可见单个小核仁,核分裂象偶见。假乳头区为数层瘤细胞围绕纤维血管形成乳头状结构,部分乳头轴心内胶原纤维黏液样变性。体积较大的1例有明显出血、坏死、囊性变、胆固醇结晶沉积、泡沫状细胞聚集。

　　2.3 免疫标记结果 2例CSTP中,细胞角蛋白(CKh)、波形蛋白(Vimentin)、α-AT、雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)均为阳性;1例上皮膜抗原(EMA)和S-100蛋白均为阳性;突触素(Syn)、神经原特异性烯醇化酶(NSE)、胰岛素、嗜铬素(CgA)、肌动蛋白(Actin)均见小灶性阳性区。

　　3 讨论

　　SCPT临床上常冠以多种名称, 如乳头状囊性肿瘤、囊实性肿瘤、低度假乳头状肿瘤等[2]。有关SCPT 的组织学起源争议颇多，部分学者根据电子显微镜检查, 认为SCPT 起源于胚胎源性多潜能性干细胞; 部分学者根据胞浆内丰富的酶原颗粒、α抗胰蛋白酶认为肿瘤为外分泌性; 亦有部分学者认为其为神经内分泌起源[3～5]。分子生物学研究发现, SCPT 的发病与p53 突变无关, 并且不存在k-ras 基因的突变[6]。本研究免疫组化染色见瘤细胞内神经内分泌颗粒，提示具有内分泌细胞分化特征;雌孕激素受体阳性多见于年轻女性，推测SCPT生长依赖女性激素，支持多潜能干细胞起源学说。

　　3.1 SCPT的诊断

　　3.1.1 SCPT发病特征 本病以中青年女性发病为主, 年龄20～40 岁, 部位以胰体尾部多见, 临床上多无明显自觉症状, 肿瘤病灶多为单发, 实验室检查例如肝功、淀粉酶、肿瘤系列多无异常发现。本组2例患者均为年轻患者, 胰体尾部发病。

　　3.1.2 影像学检查 SCPT 在普通B 超表现为实性不均匀包块, 但缺乏定位性诊断, 往往容易误诊。本组2例通过B 超发现肿瘤源于胰腺, 呈实性不均匀包块，均未确诊。 近年来, 随着影像学技术的发展, 螺旋CT与MRI的诊断显得更加重要, 尤其是螺旋CT的应用。研究发现, SCPT 的CT 表现取决于肿瘤囊性结构和实性结构的比例分布，肿瘤表现为圆形、椭圆形低密度影, 有完整的包膜, 均匀,不伴有胆总管、胰管的扩张，增强后实性部分轻度强化, 而囊性部分呈现低密度, 其内可见高密度的钙化灶, 即所谓的“浮云征”, 这一表现往往对疾病的诊断具有一定的指导意义[7]。

　　3.1.3 细针穿刺细胞学技术 细针穿刺细胞学技术对胰腺肿瘤的诊断并不困难, 但在术前对其良恶性的诊断却比较困难。Mergener等[8]报道, 术前通过B 超或CT 引导下经皮穿刺取活检行病理学检查, 其诊断的敏感性可达到70%～100%, 同时在操作中及操作后罕见肿瘤的针道转移, 是一种操作简单、损伤小并且准确率高的方法。

　　3.1.4 术中病理学检查 SCPT手术标本的术中冰冻病理学检查是手术过程中判断良恶性肿瘤的一个有效的方法。SCPT为一种低度恶性肿瘤,手术范围较胰腺癌切除范围小,对SCPT 的术中病理学检查有助于明确手术的范围。本组2例行术中冰冻,均证实为SCPT,遂行胰腺肿瘤切除术。

　　3.1.5 SCPT确诊 主要依据显微镜下组织学特征、组化和免疫表型：(1)肿瘤细胞中等大小,形态一致,呈圆形或卵圆形,界清,胞质丰富,嗜酸性或透明;核卵圆形位于中心,可见单个核仁,核分裂极少见,部分瘤细胞核沟明显; (2)肿瘤外常有较厚的纤维性包膜,瘤组织由实性区、乳头区和囊性区混合组成,乳头区显示有特征性的纤维血管轴心的分支状乳头;(3)囊性区常见出血、坏死、间质黏液变性,这些非肿瘤性改变也恰是CSTP 的特征性改变。本组2例均可见不同程度的出血、变性和坏死。瘤细胞胞质内见PAS 染色呈紫红色的阳性小球。肿瘤细胞中α12AT、actin、NSE 和vimentin 呈弥漫阳性。尚有少数肿瘤表达S-100 和CK。

　　3.2 鉴别诊断 (1)非功能性胰岛细胞瘤：组织学上SCPT的实性区与内分泌肿瘤相似,后者也多见于青年女性,且细胞形态较一致,呈菊形团样、腺泡状或实性团块状排列,但常缺乏广泛出血、退行性变以及CSTP 中所见的假乳头排列。(2)胰腺腺泡细胞癌：多见于老年男性,瘤细胞呈三角形,胞质丰富，含嗜酸性颗粒,瘤细胞呈腺泡和小梁状排列,瘤组织一般无胰腺导管和胰腺组织。而胰腺腺泡细胞癌则无假乳头样结构及广泛出血坏死区。(3)胰腺囊腺癌：多见于40～60 岁女性,常位于胰体、胰尾部,单囊或多囊,充满黏液。囊壁内衬覆高柱状黏液上皮,呈乳头状或实性团块排列。细胞核大,核仁明显,核多形性。

　　3.3 SCPT的生物学行为与预后的关系 SCPT光镜下大部分瘤细胞无明显异型性，核分裂像罕见。2例患者随访均未复发或转移，比其它胰腺恶性肿瘤预后好，故明确的诊断对预测预后有重要意义。

　　【参考文献】

　　[1] Mao C, Guvendi M, Domenico DR, et al. Papillary cystic and solid tumors of the pancreas: A pancreatic tumor? Studies ofthree cases and cumulative review of the world literature[J].Surgery, 1995,118(5):821-828.

　　[2] 彭承宏, 程东峰, 周光文, 等. 胰腺实性假乳头肿瘤的外科治疗( 附21 例报告)[J] . 中华外科杂志, 2005,43(3):45-48.

　　[3] Kosmahl M, Seada LS, JOnig U, et al. Solid-pseudopapillary tumor of the pancreas: its origin revisited[J] . Virchows Arch,2000, 436(5):473-480.

　　[4] Mao C, Guvendi M, Domenico DR, et al. Papillary cystic and solid tumors of the pancreas: a pancreatic embryonic tumor? Studies of three cases and cumulative review of the worldVs literature[J] . Surgery, 1995,118(5):821-828.

　　[5] Notohara K, Hamazaki S, Tsukayama C, et al. Solidpseudopapillary tumor of the pancreas: immunohistochemical localization of neuroendocrine markers and CD10[J] . Am J Surg Pathol, 2000,24(10):1361-1371.

　　[6] Yamaue H, Tanimura H, Shono Y, et al. Solid and cystic tumor of the pancreas: clinicopathologic and genetic studies of four cases[J] . Pancreatol, 2000,27(1):69-76.

　　[7] Seki M, Ninomiya E, Aruga A, et al. Image-diagnostic features of mature cystic teratomas of the pancreas: report on two cases difficult to diagnose preoperatively[J] . J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2005, 12(4):336-340.

　　[8] Mergener K, Detweiler SE, Traverso LW. Solid pseudopapillary tumor of the pancreas: diagnosis by EUS guided fine-needle aspiration[J] . Endoscopy, 2003, 35(12):1083-1084.