妊娠合并卵巢肿瘤64例分析

　　作者：袁飞群 作者单位：江苏省启东市第二人民医院妇产科， 启东226241

　　【摘要】目的：明确妊娠合并卵巢肿瘤的诊断和处理。方法：妊娠合并卵巢肿瘤64例中手术63例，其中行卵巢肿瘤剥离切除术29例，行单侧附件切除术31例，一侧肿瘤剥除加对侧附件切除3例。自行消失1例，孕中期经B超提示卵巢囊肿，剖宫产术中发现肿块消失。结果：妊娠合并卵巢成熟畸胎瘤37例(57.8%)，浆液性囊腺瘤8例(12.5%)、黏液性囊腺瘤3例(4.7%)，卵巢冠囊肿4例(6.2%)，子宫内膜样囊肿2例(3.1%)，妊娠黄素瘤2例(3.1%)，卵巢交界性肿瘤1例(1.5%)。合并卵巢肿瘤扭转率为12例(18.8 %)。结论：妊娠合并卵巢肿瘤扭转发生率与普通患者相比较略有增加。卵巢肿瘤随孕期不同处理上应有所不同。

　　【关键词】 卵巢肿瘤 妊娠 B型超声检查 卵巢肿瘤剥除术 单侧附件切除术

　　卵巢肿瘤是妇产科常见病、多发病，妊娠合并卵巢肿瘤临床上亦不少见。由于治疗上需兼顾母儿，存在一定的难度，因此早期诊治非常重要。1997年1月~2007年12月我院分娩总数8026例，收治妊娠合并卵巢肿瘤64例(0.9%)。现将妊娠合并卵巢肿瘤64例患者病理分类及处理方案的相关临床资料作一分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 妊娠合并卵巢肿瘤64例，年龄21~40岁，平均26岁;妊娠次数1~6次，平均2.32次;卵巢囊肿直径3~10 cm，平均4.5 cm。妊娠合并卵巢肿瘤的首诊时间：妊娠1~3个月15例，4~6个月11例，7个月~分娩前6例，剖宫产发现32例。肿瘤发生在左侧32例，右侧24例，双侧8例。所有患者除手术确诊外，余均为B型超声检查发现。无症状49例，下腹痛15例：其中卵巢肿瘤蒂扭转12例，破裂2例，感染1例。

　　有不同程度的发热，孕早期三合诊检查可扪及怀孕子宫的一侧或双侧球形肿块。均行B型超声检查，肿瘤标记物：CA125、AFP、HCG、性激素测定等。

　　1.2 方法 (1)手术时机：早孕合并卵巢囊肿以等待妊娠3个月后进行手术为宜，以免诱发流产。妊娠晚期发现可等待至足月，如并发蒂扭转及破裂者及时手术切除患侧附件，临产后若肿瘤阻塞产道即行剖宫产，同时切除肿瘤;(2)手术方式：接受手术63例，行卵巢肿瘤剥除术29例，行单侧附件切除术31例，行一侧肿瘤剥除+对侧附件切除术3例：其中双侧卵巢畸胎瘤2例，另1例为右侧卵巢浆液性畸胎瘤、左侧卵巢卵泡膜细瘤。自行消失者1例，孕中期经B超提示卵巢肿瘤，剖宫产术中发现肿块消失。

　　2 结 果

　　2.1 病理类型及治疗方案 见表1。妊娠合并卵巢肿瘤患者中良性肿瘤63 例(含自然消失者1 例)，交界性肿瘤1例。

　　2.2 妊娠合并卵巢肿瘤64例中发生卵巢肿瘤蒂扭转12例(18.8%)。扭转的卵巢肿瘤分类：良性囊性畸胎瘤7例，浆液性囊腺瘤3例，卵巢冠囊肿2例。直径为3~9 cm，发生时间妊娠3~5个月，均行手术切除，术后予黄体酮保胎治疗。孕4个月右侧卵巢浆液性囊腺瘤合并感染1例，予抗感染保守治疗症状缓解，至足月剖宫产术中发现右侧卵巢肿瘤约9 cm，左侧卵巢有一直径约2 cm实性灰白色肿块，病检：右侧卵巢浆液性囊腺瘤，左侧卵巢肿块为卵泡膜细胞瘤，行右侧卵巢肿瘤剔除术，左侧附件切除术。妊娠合并卵巢肿瘤破裂2例，1例孕6个月发生急腹症入院，诊断为妊娠合并卵巢肿瘤破裂，病检：卵巢浆液性囊腺瘤，行患侧卵巢肿瘤切除，另1例剖宫产术中发现大网膜、肠壁散在性油脂样组织附着，切除患侧附件，病检为畸胎瘤破裂。妊娠合并卵巢交界性肿瘤1例(1.5%)。

　　2.3 妊娠结局 妊娠合并卵巢肿瘤64例，早产6例，流产1例，其余均足月分娩。有4例于孕中期(19~22周)因怀疑恶性而行肿瘤切除手术，至足月分娩，母婴预后良好。

　　3 讨 论

　　3.1 妊娠合并卵巢肿瘤的临床特征 妊娠合并卵巢肿瘤的临床发生率各文献报道差异较大，1∶50~1∶13000，恶性肿瘤占2%~13%[1]，我院的发生率为1∶180之间。妊娠合并卵巢肿瘤的病理分类本组达8种之多。Ueda报道[2]以成熟畸胎瘤多见(45.3%)，依次为妊娠黄素瘤(14.2%)和液性囊腺瘤(10.4%)。本组资料显示内膜样囊肿发生率有升高的趋势，其原因有：(1)随计划生育手术、宫腔操作次数的增多，子宫内膜异位症的发生率明显升高;(2)子宫内膜异位虽多合并不孕，但输卵管可通畅无梗阻，不孕的发生与内膜异位症的程度、分期有关。因此妊娠合并宫内膜样囊肿的发生率也有所增加。

　　本组妊娠合并卵巢肿瘤的诊断有近50%在剖宫产中发现，有23.43 %在孕早期发现，孕中、晚期发现率仅为 26.57%。除手术外妊娠合并卵巢肿瘤的诊断均依赖于B型超声检查。孕晚期肿瘤相对移位或被子宫遮挡不易探测，故应强调早、中孕期行B超检查，可以早确诊、早治疗减少并发症的发生[3]。手术发现卵巢肿瘤32例患者中急诊入院20例，无产前检查史。予孕前检查及妊娠3~4个月常规B型超声检查是必要的，对于流动人口中的产妇做好产前检查显得尤为重要。

　　3.2 妊娠合并卵巢肿瘤的治疗 (1)孕中、晚期卵巢肿瘤患者蒂扭转发生率可能提高，故对剖宫产结束分娩者可一并手术。Rutledge报道孕期妇女卵巢囊肿蒂扭转率约11%~15%，未孕妇女为2%，与本组资料有差异，可能与部分患者当地急诊转来我院有关。普通患者蒂扭转发生率10%，本组卵巢肿瘤蒂扭转发生率18.8%，与文献报道的21.3%相比发生率基本相符。随着孕周增加子宫上升，肿瘤随上升的子宫入腹腔后活动空间增大，致使扭转的可能性也增加。孕期如有卵巢肿瘤蒂扭转发生应立即手术,手术方式以患侧附件切除为主，术后予黄体酮保胎治疗，同时予硫酸镁抑制宫缩。邓国义等[4]认为出现卵巢囊肿蒂扭转若未出现坏死征象可行卵巢囊肿扭转还纳术，不必行附件切除术。尤其对良性肿瘤、扭转时间短且有生育要求的年轻患者;(2)孕早期发现卵巢肿瘤时，因不能排除黄体囊肿且手术易诱发流产，应追踪观察。孕8周后临床黄体开始退化，孕4月后排除可行囊肿剔除术。此时子宫敏感性低，流产率仅为2%明显低于孕早期35%，术后可予黄体酮保胎治疗。如卵巢肿瘤直径<6 cm，观察无增大，可至产时或产后处理;(3)分娩时如卵巢肿瘤小不影响产道可阴道分娩，分娩时注意卵巢肿瘤有无破裂，可放宽剖宫产手术指征。如卵巢肿瘤较大估计影响阴道分娩，可择期手术。在手术方式上，虽年轻患者卵巢是妇女重要的生殖器官，但但鉴于畸胎瘤、内膜样囊肿均有再发的高度危险性，故以卵巢肿瘤剔除术为宜。在肿瘤剥出时注意勿使肿瘤弄破，防止肿瘤内容物污染腹腔，尤其内膜样囊肿易引起种植，引起盆腔内膜异位症。如不慎弄破可予生理盐水、甲硝唑冲洗腹腔。成熟性畸胎瘤双侧发生率可为8%~12%，最小的肿瘤仅数毫米，故肉眼所见正常卵巢亦可能有畸胎瘤隐患。故对于畸胎瘤应尽量予以剔除，仔细检察对侧，必要时剖开探查。

　　本组资料显示畸胎瘤及内膜样囊肿的附件切除率明显高于其他类型卵巢肿瘤。可能因素：畸胎瘤易复发及内膜样囊肿作肿瘤剔除时有一定难度，内容物污染腹腔冲洗困难，内膜样囊肿更易引起盆腔内内膜种植及手术者操作技术等原因，使手术者倾向于附件切除。

　　无论术前发现卵巢肿瘤而行择期手术或剖宫产时偶然发现，剥出之卵巢肿瘤或切除之附件，均应送快速病理组织学检查，以明确卵巢肿瘤良恶性，以决定手术方式及范围。对于顺产患者，可予定期随诊，如卵巢肿瘤无缩小，仍以手术为主。

　　【参考文献】

　　[1] Tavassoli FA,Oevilee P.WHO classification of Tumor:Pathology and genetics of the breast and female genital organ[J]. IAPC Press Lyon,2003：114-115.

　　[2] Cordon B,Charles A,James Williams,et al. Adenxal masses and pregnancy:A 12-year experience[J]. Am J Obstel Gynecol, 2003，189 :358-363.

　　[3] 许如秀，孙 永，宋 敏.妊娠合并卵巢肿瘤113例诊治分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19(12)：753-755.

　　[4] 邓国义，方 芳.妊娠期卵巢肿瘤蒂扭转的诊断和治疗[J].中国临床医生，2004，32(3)：6-8.