胃多原发恶性肿瘤42例病理特征与预后

　　作者：田声望 作者单位：江苏省金坛市人民医院， 金坛 213200

　　【摘要】目的：探讨胃多原发恶性肿瘤的病理特点、临床诊断、治疗及预后。方法:(1)多原发同时癌13例行胃大部切除8例，其中近端3例，远端5例，行全胃切除术4例，因癌灶严重浸润周围组织不能切除而行胃空肠吻合术1例;(2)多原发异时癌29例均行根治术，2次和3次恶性肿瘤5例次行姑息性切除，行根治性切除术24例次。结果：胃多原发恶性肿瘤42例占同期原发胃恶性肿瘤2710例的1.55%。癌灶部位以胃窦和贲门为多。高/中分化腺癌占45例(60.0%)，低/未分化腺癌占15例(20.0%)，黏液癌15例(20.0%)，恶性淋巴瘤15例(20.0%)。SC组根治术后5年生存5例， 10年生存4例。MC组根治术后随访5年生存15例，2次恶性肿瘤根治术后5年生存7例，3次恶性肿瘤根治术后2例分别生存5年2个月和2年2个月。结论：多原发胃恶性肿瘤术前全面检查，术中仔细探查，术后定期复查，争取早期发现，积极手术治疗，以提高生存率。

　　【关键词】 胃 多原发恶性肿瘤 同时癌 异时癌 病理特征 生存率

　　多原发癌是指某一个体同时或先后发生2个以上的原发性癌，它包括同时癌 (2个肿瘤同时发现或在6个月内相继发现 synchronous carcinoma，SC)和异时癌 (超过6个月再发现的肿瘤 metachronous carcinoma，MC)[1]。我院自1989~2005年共收治原发性胃恶性肿瘤2710例均经手术和病理确诊，癌灶的组织类型和定位按照1976年国际癌症诊断标准[2]。其中多原发肿瘤(multiple primary malignant neoplasm， MPMN) 42例(1.55%)，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 胃多原发恶性肿瘤42例中同时癌 13例，男9例，女4例，年龄29~73岁，平均49.6岁;多原发异时癌 29例，男21例，女8例，第一恶性肿瘤发病年龄30~68岁，平均48.3岁，再发恶性肿瘤间隔时间8~260个月，其中36个月以内发生12例(41.4%)，96个月以后发生16例(55.2% )。3次发病的2例均在首发恶性肿瘤的10年以后发生，分别为11年(单灶)、14年(双灶)和12年(单)、17年(3灶)。多原发癌的诊断标准参照Warren和Gates 于 1932年提出的标准：(1)每个癌必须独立存在;(2)2个或2个以上癌灶间需有一定距离间隔的正常黏膜;(3)严格除外1个癌灶是从另1个癌灶扩散或转移而来。

　　1.2 诊断 SC组13例均因有症状而就医，主要表现为上腹胀痛、纳差、进食梗噎感或消瘦、缺铁性贫血，甚至腹部包块等，时间长达1年。本组术前经钡餐或(和)胃镜检查诊断12例，Ⅱa期5例、Ⅱb期5例,Ⅲ期3例。MC组29例中术后常规复查胃镜检出2次恶性肿瘤6例，ⅡA期14例、ⅡB期10例，Ⅲ期5例，27例次因有症状而就诊，术前明确诊断26例次，术中诊断2例、术后病理诊断1例，1例出现皮肤潮红类癌综合征而就诊。

　　1.3 手术方式 SC组8例行胃大部切除，其中近端3例，远端5例，4例行全胃切除术，1例因癌灶严重浸润周围组织不能切除而行胃空肠吻合术。MC首发恶性肿瘤29例全部行相应根治术，2次恶性肿瘤和3次恶性肿瘤5例次行姑息性切除，24例次行根治性切除术。

　　2 结 果

　　2.1 恶性肿瘤灶分布 按肿瘤根治术切除范围将整个胃分为贲门、胃底、胃体、胃窦数个胃段(见表1)。SC组中4例恶性肿瘤灶位于相邻胃段。MC组中双原发恶性肿瘤27例、3原发恶性肿瘤2例。

　　2.2 病理类型 癌灶组织类型及分期　高/中分化腺癌占45例(60.0%)，低/未分化腺癌占15例(20.0%)，黏液癌15例(20.0%)，恶性淋巴瘤15例(20.0%)。异时癌中第一原发癌与第二原发癌分化不良者比例为2∶5。恶性肿瘤灶的病理类型以腺恶性肿瘤多见(见表2)。恶性肿瘤中5个恶性肿瘤灶含部分粘液腺恶性肿瘤，1个恶性肿瘤灶含部分印戒细胞恶性肿瘤。SC中组织学类型相同11例(78.6%)，未切除的1例淋巴结活检为恶性肿瘤。MC中组织学类型相同14例(63.6%)。

　　2.3 预后 SC组根治术后随访超过5年者9例， 10年生存4例(随访最长10年)。MC组首发恶性肿瘤根治术后随访超过5年者21例，生存15例(71.4%)，2次恶性肿瘤根治术后18例中5年生存7例(38.8%)，3次恶性肿瘤根治术后2例分别生存5年2个月和2年2个月。SC组中5例患者分别在术后3～18个月发现转移癌灶，其中1例在术后14个月因胃癌术后肝转移及多脏器功能衰竭而死亡。发现转移灶后3例未做进一步治疗，失访。1例术后2个月因胃肠功能差，营养不良终致全身衰竭而死亡，健在8例，未发现转移或复发。异时癌中1例在第2次手术后6～8个月发现肝、肺转移而死亡，1例失访，余健在，5年生存8例。

　　3 讨 论

　　胃MPMN在临床上较为常见，近年来多原发癌的发生率有增多趋势,国外报告为1.6%～10.7%,国内为0.35%～2.40%，个别达到15.70%[3]，本组2710例的发病率为1.55%。病例SC与MC发病年龄几乎相同。MPMN可发生于胃任何部位，但以胃窦、贲门较多见。本组结果与刘东军等报道相近[4]。异时多原发胃恶性肿瘤发病间隔长短不一，本组资料55%二次恶性肿瘤于5年内发生，41%于8年后发生，最长者达17年。对胃多原发恶性肿瘤要有高度的警惕性，不能轻易满足于1处恶性肿瘤灶的诊断，应对全胃进行仔细检查，特别是高发的胃角小弯处更不应忽视。术中仔细探查触摸全部可触及之胃，加之关腹前剖开标本仔细检查是防止SC漏诊的重要措施。Chen等[5]报道术前漏诊的31例，经过手术仍有13例(42%)被漏诊。有人建议术中应用纤维胃镜以弥补触摸之不足，亦可在术后早期(6个月内)复查胃镜来弥补。术后定期进行纤维胃镜检查是早期发现MC的有效手段。Togashi等[6]用肠镜平均6.2年检查4.6次的频度连续监测341例结肠恶性肿瘤术后患者，其中19例(5.6%)检出MC22个恶性肿瘤灶，术后常规镜检的重要性由此可见一斑。无论对SC或是MC治疗原则同单发恶性肿瘤一样，要强调切除足够的切缘和清扫区域淋巴结。对相距较远的SC或合并有多发腺瘤样息肉以及有家族遗传史者，如身体条件许可，以全胃切除术为佳。术后根据病理结果，若有淋巴结转移者，常规行全身化疗。胃MPMN一般发展缓慢，预后较好。Borie[7]报道多原发癌其5年生存率与单发恶性肿瘤无差异，SC根治术后的5年生存率为60%，MC根治术后的5年生存率为62%。本组SC根治术后的5年生存5例，MC首发恶性肿瘤术后的5年生存15例，2次恶性肿瘤术后的5年生存7例。综上所述，提高对MPMN的意识，早发现、早诊断和积极的治疗，对改善胃恶性肿瘤的术后生存率有其重要意义。

　　【参考文献】

　　[1] Cheng HY, Chu CH, Chang WH, et al. Clinical analysis of multiple primary malignancies in the digestive system: a hospital-based study[J]. World J Gastroenterol, 2005,11(27):4215-4219.

　　[2] Skoropad VIu, Berdov BA. Treatment for primary multiple malignant tumors, a gastric one included[J]. Vopr Onkol, 2007,53(3):298-303.

　　[3] Ukhanov AP, Zakharov DV. Primary-multiple synchronous cancer of the stomach and colon in elderly patients[J]. Vestn Khir Im I I Grek, 2005,164(2):80-81.

　　[4] 刘东军,张健,张涛,等. 胃肠道多原发癌33例治疗体会[J]. 腹部外科,2007,20(1)：29-30.

　　[5] Chen HS, Sheen-Chen SM. Synchronous and "early" metachronous colorectal adenocarcinoma: analysis of prognosis and current trends[J]. Dis Colon Rectum, 2000,43(8):1093-1099.

　　[6] Togashi K, Konishi F, Ozawa A, et al. Predictive factors for detecting colorectal carcinomas in surveillance colonoscopy after colorectal cancer surgery[J]. Dis Colon Rectum, 2000,43(10 Suppl):S47-53.

　　[7] Borie F, Plaisant N, Millat B, et al. Treatment and prognosis of early multiple gastric cancer[J]. Eur J Surg Oncol, 2003,29(6):511-514.