TAE联合RFA治疗肝细胞癌对肝功能的影响
发表时间：2010-08-19 浏览次数：368次
作者：蔡 炜， 袁洪新， 赵 辉， 赵苏鸣， 黄 健， 成建萍， 谢阳桂 作者单位：南通大学附属医院介入放射科， 南通 226001
【摘要】 目的：探讨TAE联合RFA治疗HCC对肝功能的影响。方法：随机选取64例HCC病例，其中单纯TAE治疗组43例， RFA联合TAE治疗组21例，比较2种治疗方法对肝功能的影响。结果：RFA联合TAE治疗组与单纯TAE治疗组对肝功能观测指标丙氨酸氨基转移酶(ALT)及总胆红素(TBIL)的影响中，RFA联合TAE治疗组对肝功能影响似稍大，但差异无统计学意义(P>0.05)。结论：TAE联合RFA治疗HCC与单纯TAE治疗相比并未见明显加重肝功能的损害，是安全有效的治疗方法。
【关键词】 肝细胞肝癌;射频消融(RFA);肝动脉栓塞(TAE)
射频消融(radiofrequency ablation，RFA)和经肝动脉栓塞(transcatheter hepatic arterial embolization,TAE)均是肝细胞肝癌(HCC)微创手术治疗的首选方法之一。近年来，采用RFA联合TAE治疗HCC国内外研究均取得良好治疗效果[1~3]，本文对在我院接受微创治疗的部分HCC病例肝功能变化进行对比观察研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组64例HCC病例中男49例，女15例;年龄20～65岁，平均48.3±6.1岁，均取自我科2003年1月～2007年12月的住院患者。随机分为单纯TAE治疗组43例，其中Child A级31例，Child B级12例; TAE联合RFA治疗组21例，其中Child A级17例，Child B级4例。入选标准：经病理细胞学诊断为HCC,或符合2001年全国肝癌学术会议修订的原发性肝癌临床诊断标准[4]，预计生存时间超过3个月，Child分级A～B，卡氏评分≥70。排除标准：全身情况差;合并患有心、脑、肺、肾等系统器质性疾病;1月内接受过外科手术、化疗、放疗、微波、超声刀或经动脉介入栓塞(TAE)等治疗。
1.2 治疗方法 (1) TAE：采用改良Seldinger技术经皮股动脉穿刺插管,在DSA下行腹腔动脉和肠系膜上动脉造影,明确肿瘤的血供情况后,将4F或5F导管超选择插管至肿瘤的供血动脉,依次注入氟尿嘧啶1000 mg、顺铂40～60 mg、吡柔吡星50～60 mg或羟基喜树碱40～50 mg，后两药部分加碘化油10～20 ml行化学栓塞，酌情予明胶海绵条1～2根行近端血管栓塞;(2) RFA：通常在TAE治疗后1～2周行射频消融治疗。使用我院引进美国RADIONICS公司生产的第3代冷循环超能射频肿瘤治疗仪(Cool-tip RF System),功率200 W,频率480 kHz,采用冷循环射频脉冲发送方式。在彩超扫描引导定位下选择穿刺点和进针方向,当消融电极穿刺针穿到肿瘤组织的针尖外露肿瘤组织0.5 cm时，在计算机直接控制下开始消融治疗,根据肿瘤的大小、数目及彩超显示瘤体有无血供的情况,调整消融电极针的位置，可行多次多靶点消融治疗,每次治疗时间控制在10～15 min,整个消融治疗的范围应超过病变区延伸至正常组织1～2 cm。
1.3 监测指标 选择对急性肝细胞损害非常敏感且检测方便的丙氨酸氨基转移酶(ALT)及总胆红素(TBIL)作为观测指标。在治疗前、治疗后3天、治疗后2周，分别检测空腹ALT、TBIL作动态观察。参照WHO不良反应事件分级标准，对肝功能损害进行分级(转氨酶或总胆红素 ：0度 0～1.25 N;Ⅰ度 1.26～2.5 N;Ⅱ度 2.6～5 N;Ⅲ度5.1～10 N;Ⅳ度>10 N ;N为正常值)。
1.4 统计学方法 计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
所有病例均在治疗后3天出现Ⅱ度以上的肝功能损害，其中ALT均高于正常值2.6～10倍，而TBIL正常或高于正常值1.26～5倍。术后2周复查肝功能，部分病例转氨酶或胆红素明显下降，部分仍存在Ⅱ度以上肝功能损害，Child B级的患者肝功能恢复缓慢，见表1。4种情况中，接受TAE联合RFA治疗组，术后2周Ⅰ～Ⅱ度以上肝功能损害病例均较单纯TAE治疗组多，反映TAE联合RFA治疗组肝功能恢复较慢。但各组数据经χ2检验，差异无统计学意义(P均>0.05)。
3 讨 论
我国HCC大多发生于乙肝病毒(HBV)或丙肝病毒(HCV)感染后的肝硬化基础上[5,6]，往往合并有不同程度的慢性活动性肝炎和肝硬化，肝功能代偿能力较差。所以，我们选择治疗的方法和途径，患者是否能够耐受，是否会导致患者住院时间延长，住院费用增加，甚至导致肝功能衰竭等严重并发症，是我们在治疗前不得不考虑的问题。由于TAE是肝癌化学性消融治疗的首选方法，RFA是物理性消融治疗的首选方法，两者都可能对肝功能造成损伤[7~13]，将两者联合起来进行序贯治疗的方法，探讨其是否会加重肝脏损害导致不良后果是非常有必要的。
虽然TAE和RFA治疗各自都可能对肝功能造成一定损害，但是本研究发现将两者联合治疗与单独TAE治疗相比较而言，并未明显加重肝脏损伤。我们认为其可能原因有：⑴病例选择方面多选择肝功能Child分级在A、B级的病例，和肝硬化程度较轻病例，肝功能储备情况良好;⑵选择病例肝脏肿瘤多集中在肝脏1叶，在经过TAE治疗栓塞肿瘤供血动脉后，使肝内血流重分布，增加了健侧肝叶的血流供应，促使健侧肝叶代偿性增生，进一步改善了肝功能储备;⑶肿瘤侧支循环再建立一般在TAE治疗后4～6周[7,14]，而我们TAE治疗后1～2周时肿瘤血管栓塞满意，因而此时行RFA治疗新的肿瘤血管尚未建立，肝癌的血供减少，RFA治疗过程中的热量随血流的散发减少，缩短了治疗时间，减少了RFA对肝脏的损害。
本研究还发现，在术后2周肝功能检测中，ALT在Child B级病例TAE治疗组和TAE联合RFA治疗组分别有91.7%和100%未恢复，而Child A级病例分别有41.9%和58.8%未恢复;TBIL在Child B级病例TAE治疗组和TAE联合RFA治疗组分别有41.7%和50%未恢复，而Child A级病例分别有30.8%和33.3%未恢复。从中显示不同Child级别对肝功能影响差异明显，由于数据量较小，未做进一步统计学分析。提示我们在采用TAE联合RFA治疗HCC时，应考虑到患者的肝功能以及是否合并肝硬化等情况对预后的影响，肝功能储备好以及无肝硬化的患者恢复较快，预后好。
【参考文献】
射频消融(radiofrequency ablation，RFA)和经肝动脉栓塞(transcatheter hepatic arterial embolization,TAE)均是肝细胞肝癌(HCC)微创手术治疗的首选方法之一。近年来，采用RFA联合TAE治疗HCC国内外研究均取得良好治疗效果[1~3]，本文对在我院接受微创治疗的部分HCC病例肝功能变化进行对比观察研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组64例HCC病例中男49例，女15例;年龄20～65岁，平均48.3±6.1岁，均取自我科2003年1月～2007年12月的住院患者。随机分为单纯TAE治疗组43例，其中Child A级31例，Child B级12例; TAE联合RFA治疗组21例，其中Child A级17例，Child B级4例。入选标准：经病理细胞学诊断为HCC,或符合2001年全国肝癌学术会议修订的原发性肝癌临床诊断标准[4]，预计生存时间超过3个月，Child分级A～B，卡氏评分≥70。排除标准：全身情况差;合并患有心、脑、肺、肾等系统器质性疾病;1月内接受过外科手术、化疗、放疗、微波、超声刀或经动脉介入栓塞(TAE)等治疗。
1.2 治疗方法 (1) TAE：采用改良Seldinger技术经皮股动脉穿刺插管,在DSA下行腹腔动脉和肠系膜上动脉造影,明确肿瘤的血供情况后,将4F或5F导管超选择插管至肿瘤的供血动脉,依次注入氟尿嘧啶1000 mg、顺铂40～60 mg、吡柔吡星50～60 mg或羟基喜树碱40～50 mg，后两药部分加碘化油10～20 ml行化学栓塞，酌情予明胶海绵条1～2根行近端血管栓塞;(2) RFA：通常在TAE治疗后1～2周行射频消融治疗。使用我院引进美国RADIONICS公司生产的第3代冷循环超能射频肿瘤治疗仪(Cool-tip RF System),功率200 W,频率480 kHz,采用冷循环射频脉冲发送方式。在彩超扫描引导定位下选择穿刺点和进针方向,当消融电极穿刺针穿到肿瘤组织的针尖外露肿瘤组织0.5 cm时，在计算机直接控制下开始消融治疗,根据肿瘤的大小、数目及彩超显示瘤体有无血供的情况,调整消融电极针的位置，可行多次多靶点消融治疗,每次治疗时间控制在10～15 min,整个消融治疗的范围应超过病变区延伸至正常组织1～2 cm。
1.3 监测指标 选择对急性肝细胞损害非常敏感且检测方便的丙氨酸氨基转移酶(ALT)及总胆红素(TBIL)作为观测指标。在治疗前、治疗后3天、治疗后2周，分别检测空腹ALT、TBIL作动态观察。参照WHO不良反应事件分级标准，对肝功能损害进行分级(转氨酶或总胆红素 ：0度 0～1.25 N;Ⅰ度 1.26～2.5 N;Ⅱ度 2.6～5 N;Ⅲ度5.1～10 N;Ⅳ度>10 N ;N为正常值)。
1.4 统计学方法 计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
所有病例均在治疗后3天出现Ⅱ度以上的肝功能损害，其中ALT均高于正常值2.6～10倍，而TBIL正常或高于正常值1.26～5倍。术后2周复查肝功能，部分病例转氨酶或胆红素明显下降，部分仍存在Ⅱ度以上肝功能损害，Child B级的患者肝功能恢复缓慢，见表1。4种情况中，接受TAE联合RFA治疗组，术后2周Ⅰ～Ⅱ度以上肝功能损害病例均较单纯TAE治疗组多，反映TAE联合RFA治疗组肝功能恢复较慢。但各组数据经χ2检验，差异无统计学意义(P均>0.05)。
3 讨 论
我国HCC大多发生于乙肝病毒(HBV)或丙肝病毒(HCV)感染后的肝硬化基础上[5,6]，往往合并有不同程度的慢性活动性肝炎和肝硬化，肝功能代偿能力较差。所以，我们选择治疗的方法和途径，患者是否能够耐受，是否会导致患者住院时间延长，住院费用增加，甚至导致肝功能衰竭等严重并发症，是我们在治疗前不得不考虑的问题。由于TAE是肝癌化学性消融治疗的首选方法，RFA是物理性消融治疗的首选方法，两者都可能对肝功能造成损伤[7~13]，将两者联合起来进行序贯治疗的方法，探讨其是否会加重肝脏损害导致不良后果是非常有必要的。
虽然TAE和RFA治疗各自都可能对肝功能造成一定损害，但是本研究发现将两者联合治疗与单独TAE治疗相比较而言，并未明显加重肝脏损伤。我们认为其可能原因有：⑴病例选择方面多选择肝功能Child分级在A、B级的病例，和肝硬化程度较轻病例，肝功能储备情况良好;⑵选择病例肝脏肿瘤多集中在肝脏1叶，在经过TAE治疗栓塞肿瘤供血动脉后，使肝内血流重分布，增加了健侧肝叶的血流供应，促使健侧肝叶代偿性增生，进一步改善了肝功能储备;⑶肿瘤侧支循环再建立一般在TAE治疗后4～6周[7,14]，而我们TAE治疗后1～2周时肿瘤血管栓塞满意，因而此时行RFA治疗新的肿瘤血管尚未建立，肝癌的血供减少，RFA治疗过程中的热量随血流的散发减少，缩短了治疗时间，减少了RFA对肝脏的损害。
本研究还发现，在术后2周肝功能检测中，ALT在Child B级病例TAE治疗组和TAE联合RFA治疗组分别有91.7%和100%未恢复，而Child A级病例分别有41.9%和58.8%未恢复;TBIL在Child B级病例TAE治疗组和TAE联合RFA治疗组分别有41.7%和50%未恢复，而Child A级病例分别有30.8%和33.3%未恢复。从中显示不同Child级别对肝功能影响差异明显，由于数据量较小，未做进一步统计学分析。提示我们在采用TAE联合RFA治疗HCC时，应考虑到患者的肝功能以及是否合并肝硬化等情况对预后的影响，肝功能储备好以及无肝硬化的患者恢复较快，预后好。
