后程立体定向放射治疗非小细胞肺癌的临床观察

　　作者：刘培光 作者单位：(广东医学院附属湛江中心人民医院，广东湛江 524037)

　　【摘要】 目的 观察后程立体定向放射治疗非小细胞肺癌的疗效、放射反应及并发症。方法 72例非小细胞肺癌患者随机分为实验组和对照组,每组36例。对照组以常规分割照射治疗，2Gy/次，1次/d，5次/周，大野照射至40Gy后缩野照射临床肿瘤区，总剂量DT6070Gy。实验组前4周放疗方案同对照组，4周后改用立体定向放射治疗，3Gy/次，1次/d，5次/周，肿瘤剂量30Gy/10次。比较两组的疗效、放射反应及并发症。结果 两组的疗效比较，实验组优于对照组，差异有统计学意义(Hc=7.2144,P<0.01);实验组生存率(1 a、2 a)和局部控制率(1 a、2 a)均高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。两组的放射反应及并发症比较，差异无统计学意义。结论 后程立体定向放射治疗非小细胞肺癌的近期疗效令人满意，也不增加患者的放射反应和并发症。

　　【关键词】 肺肿瘤; 非小细胞肺癌; 放射疗法; 立体定向放射治疗

　　大部分非小细胞肺癌患者，由于确诊时已错过手术时机，放射治疗成为主要治疗手段，然而常规分割放疗的疗效仍不满意，5 a生存率大约为5%～10%。为了进一步寻找提高放疗效果的治疗方法，2000年2月至2002年6月，我科对36例非小细胞肺癌(NSCLC)患者以常规分割放射治疗后作后程立体定向放射治疗，以了解后程立体定向放射治疗对NSCLC的疗效、放射反应及并发症，现将其结果报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 观察对象

　　非小细胞肺癌患者72例，均经细胞学或病理组织学确诊，CT片上有可测量病灶，无胸部放射治疗史，年龄≤80岁，卡氏评分≥70分，UICC1997分期为Ⅱ～ⅢB期(除外N3及恶性胸水)。72例随机分为实验组和对照组，每组各36例。两组患者的年龄、性别、临床分期及病理类型等差异均无统计学意义，详见表1。

　　表1 两组患者临床资料的比较(略)

　　*：两组比较，均P>0.05。

　　1.2 治疗方法

　　两组患者均先予常规分割照射，放射源采用8MVX线，在模拟机下定位，设前、后对穿野，照射范围包括原发灶及外放1～2 cm正常组织，同侧肺门和隆突下5 cm以上的纵隔，如原发灶位于下叶者则照射全纵隔，照射DT40Gy/20次。4周后对照组缩野治疗，对临床肿瘤区(原发灶、淋巴结转移灶)采用双斜野或交叉斜野，避开脊髓加量至DT60～70Gy/6～7周。实验组行三维适形放疗(three dimensional conformal radiotherapy，3DCRT)，具体方法为：在螺旋CT下将患者放置于体部定位负压袋上，叉手抱头平卧舒适后抽真空，做体表定位标志点，记录肺部病灶及纵隔的活动度，然后在平静呼吸下行扫描，层厚3～5 mm，将图像传输至TPS工作站，由两位以上医师参与勾画肿瘤区(GTV)、临床靶区(CTV)、CTV外放1～1.5 cm形成治疗计划靶区(PTV)，三维重建后选用4～6个非共面固定野照射，使80%～90%等剂量线包绕PTV，同时注意保护重要器官，每次3Gy，每日1次，DT30Gy/10次。两组照射剂量均未作肺校正。生存率和局部控制率采用直接法计算。

　　1.3 评价标准

　　疗效：所有患者于治疗结束后6～8周检查胸部CT，根据治疗前、后CT评价肺肿瘤退缩情况，按1979WHO制定的实体瘤疗效评定标准评价，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、无变化(NC)、进展(PD)。放疗反应标准：按美国肿瘤放射治疗协作组织(RTOG)早期放射反应评价标准、RTOG和欧洲肿瘤放射治疗协作组织(EORTC)晚期放射反应评价标准分别评价早期和晚期放射反应。

　　1.4 统计学处理

　　有序分类资料采用秩和检验，计数资料采用卡方检验。

　　2 结果

　　2.1 治疗效果

　　自治疗结束之日起随访至2004年6月，随访期≥24个月，随访率为100%。实验组疗效优于对照组，差异有统计学意义(Hc=7.2144，P<0.01),详见表2。实验组生存率(1　a、2　a)和局部控制率(1a、2a)均高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)，详见表3。

　　表2 两组疗效的比较(略)

　　两组的疗效比较，Hc=7.2144，P<0.01。

　　表3 两组生存率和局部控制率的比较(略)

　　* :两组比较，P<0.05。

　　2.2 放射反应和并发症

　　两组患者均没有因白细胞下降而停止放疗。两组主要急性反应为放射性食管炎、放射性肺炎，以1～2级为主，经对症处理后均能耐受坚持完成放疗;晚期并发症以放射性肺纤维化为常见，但程度轻，不影响肺功能。至随访结束两组均无放射脊髓炎、放射性心脏损害等严重并发症。两组放射反应和并发症发生情况差异无统计学意义，详见表4。

　　表4 两组放射反应和并发症发生情况的比较(略)

　　* 两组比较，均P>0.05。

　　3 讨论

　　近年来，我国肺癌的发病率明显上升，已成为恶性肿瘤的首位死亡病种，其中NSCLC的发病率占肺癌总数的80%左右.由于早期诊断困难，确诊时只有10%～20%的患者能手术治疗，因此，放射治疗成为中晚期NSCLC的主要治疗手段[1]。然而局部晚期不能手术的NSCLC常规放射治疗总的5 a生存率约5%，原发肿瘤未控或复发是放射治疗失败的主要原因之一[2]，设法提高局部控制对改善远期生存率有着重要的临床意义。

　　随着肿瘤放射生物学研究的深入，许多资料证明在NSCLC的放疗中存在明显的剂量效应关系和时间效应关系[34]。传统常规分割放疗是采用二维设计照射野，从等剂量曲线图上看其剂量分布不合理，治疗区的体积大大超过肿瘤区，肿瘤周围正常组织和器官受到较高剂量的照射;再者肺组织是对放射中等度敏感的器官，若常规分割放疗总剂量超过60Gy，必然造成正常组织的严重损伤。因此，常规分割放疗想要通过提高照射剂量和缩短总疗程时间以提高NSCLC的治疗效果，是难以实现的。 3DCRT是近年来发展起来的放疗新技术，它采用立体定向技术，确保在三维空间上照射野的形态与靶区形状一致，使得靶区剂量高度集中，在一定范围内提高了总照射剂量及缩短总疗程时间，而靶周正常组织因照射呈锐减而得到保护。可见，3DCRT既发挥了放射物理学上的技术优势，又符合肿瘤放射生物学规律。

　　目前，立体定向放射治疗技术在颅脑肿瘤的治疗中已取得肯定疗效，但对体部肿瘤治疗时，还须兼顾周围的亚临床病灶和淋巴引流区。若单纯用立体定向放射治疗而不行常规放疗，是不能满足上述要求的。而有关资料也证实，37%～70%NSCLC合并纵隔淋巴结转移[5]，因此，对局部中晚期NSCLC患者设计放疗时，先行常规放疗，后程采用3DCRT，两者结合既可治疗肿瘤细胞可能侵犯的范围和淋巴引流区，又能使可见肿瘤灶所受剂量得以加强，还不增加正常组织的放射剂量。本文结果显示，实验组的疗效、生存率、局部控制率均优于对照组(P<0.01或0.05)，而两组的放疗反应、并发症发生情况差异无统计学意义。Fang等[6]报道了200例Ⅰ期NSCLC患者的治疗结果，3DCRT组2　a和5　a总生存率分别为68%和36%，高于传统二维放疗组的47%和10%(P=0.001)。吴开良等[7]进行NSCLC立体适形放疗临床剂量递增试验研究，最高剂量已达78Gy，总有效率为86%，1、2a生存率分别为70%和47%，1、2　a局部控制率分别为80%和60%。由上可见，后程立体定向放射治疗可提高非小细胞肺癌近期疗效，也不增加放疗反应及并发症，同单纯的常规放疗相比有明显优势。但其远期疗效及晚期并发症尚有待人们进一步的观察。

　　【参考文献】

　　[1]李建彬，马志芬，周涛. 局部晚期非小细胞肺癌放射治疗现状[J]. 肿瘤防治杂志，2001，8(3)：328331.

　　[2]董志伟，谷铣之. 临床肿瘤学[M]. 北京：人民卫生出版社，2002：659.

　　[3]JURETIC A, SOBAT H, SAMIJA M . Combined modality therapy of non smallcell lung cancers [J] . Ann Oncol, 1999，10(suppl 6)：9398.

　　[4]陈明，赵森. 非小细胞肺癌放疗中的时间效应关系 [J] . 中华放射肿瘤学杂志，1998，8 (3)：233237.

　　[5]王迎选，王所亭. 现代立体放射治疗学 [M]. 北京：人民军医出版社，1999：245.

　　[6]FANG C L, KOMAKI R, ALLEN P，et al. Comparison of outcomes for patients with medically inoperable stage I nonsmall cell lung treated with twodimensional versus threedimensional radiotherapy[J]. Lung Cancer, 2005,49(suppl 2)：139142.

　　[7]吴开良，蒋国梁，瘳源，等. 非小细胞肺癌三维适形放射治疗临床Ⅰ和Ⅱ期剂量递增试验结果分析[J]. 中华放射肿瘤学杂志，2003，12(1)：1013.