绝经后乳腺癌患者生存质量的调查与分析

　　作者：黄河，何小梅，樊晋川，李 卉，钟沛霖 作者单位：1.四川省肿瘤医院，四川成都 610041;2.广西医科大学第一附属医院放疗科，广西南宁530021

　　【摘要】 目的 探讨绝经后乳腺癌患者生存质量及其影响因素。方法 采用乳腺癌患者生存质量评价量表调查了102例绝经后乳腺癌患者，应用多元线性模型分析生存质量的影响因素。结果 102例患者生存质量总分为(53.47±8.57)分。害怕肿瘤转移和经济困难对生存质量的影响比较突出，评分分别为(4.32±1.53)、(3.63±1.75);手术效果、改良根治术与患者的生存质量总分呈正相关(P<0.05) ，而疾病分期、借钱治病与生存质量评价呈负相关(P<0.01或0.05)。结论 手术效果、心理负担以及低收入是影响绝经后乳腺癌患者生存质量的重要因素。

　　【关键词】 乳腺癌;生存质量;多元线性回归

　　Quality of life in postmenopause women with breast cancer

　　HUANG He, HE Xiaomei, FAN Jinchuan, LI Hui, ZHONG Peilin (Department of Gynecology, Sichuan Cancer Hospital, Chengdu 610041, China)

　　Abstract: Objective To study the quality of life (QOL) and its influencing factors in postmenopause patients with breast cancer. Methods A total of 102 postmenopause women with breast cancer were investigated by questionnaire for evaluation of quality of life for breast cancer patient. The influential factors for QOL were analyzed by multiple linear regression.Results Global scores of QOL were (53.47±8.57) in all patients. Fear of tumor metastasis and financial straits were the main factors for QOL, and their scores were (4.32±1.53), (3.63±1.75), respectively. QOL scores were positively correlated with surgical outcome and modified radical surgery (P<0.05), but negatively with tumor staging and debt of disease treatment (P<0.01 or 0.05).Conclusion Surgical effect, psychological burden and low income are the important factors for QOL in postmenopause patients with breast cancer.

　　Key words: breast cancer; quality of Life; multiple linear regression

　　乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤,近年来发病率每年以3%～4%速度递增，而绝经后女性乳腺癌的发病率同样呈增加趋势，严重影响妇女的身心健康。根据期刊文献报道乳腺癌不是单纯的局部病变，而是一种全身性疾病[1]。乳腺癌规范化治疗后5a生存率较高，这说明当前所采用的治疗手段对提高患者生存率是有效的。但在肿瘤治疗过程中和治疗后，还普遍存在相关生存质量(QOL)方面的问题，尤其是长期生存者对提高自身生存质量有着更高的要求。本文通过对102例绝经后乳腺癌患者的生存质量情况及其影响因素进行调查，分析影响绝经后乳腺癌生存质量的主要因素，针对这些因素中可改变的项目，提出重点防治措施,为进一步开展防治工作提供科学的依据,旨在促进乳腺癌患者整体生存质量及健康水平的提高。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象

　　调查对象为2002年1月至2005年7月由四川省肿瘤医院病理确诊并经规范化治疗的绝经后乳腺癌患者，排除有精神疾病史、不能理解问卷内容及临终患者。列入研究对象共102例，平均年龄(61.3±7.2)岁;已婚86例(84.3%)，离婚或丧偶者16例(15.7%);疾病分期为I期17例，Ⅱ期43例，Ⅲ30例，Ⅳ期12例。

　　1.2 问卷设计及评分方法

　　参照欧洲研究和治疗协会( European Organization for Research and Treatment,EORTC)所拟的目前国际上运用最广泛的测量癌症的生存质量核心问卷(Quality of Life QuestionnaireCore30，QLQC30)[2]，编制了符合我国国情的乳腺癌患者生存质量评价量表,该问卷内容由3个部分构成：(1)一般特征，该类项目增加了与患病负担相关的调查条目，如医疗费用负担、护理人员情况、是否遵医嘱复查、治疗方法、诊断距今的时间等;(2)疾病及治疗情况，包括确诊时间、治疗时期、治疗方法、疾病分期、手术效果等条目;(3)生存质量问卷参照EORTCQLQC30量表设计，该量表经验证也适用于亚洲人群的生存质量评价[34]。生存质量量表共41条，其内容包括一般躯体健康、心理健康、社会家庭功能、症状与一般不良反应、特殊不良反应(即“上肢肿胀”和“上肢活动受限”) ，以及自我生存质量评价的6个主要测量维度,量表中的各答案形式均设计成线型0～10分制度。根据患者的划线刻度取得条目分值。如划线刻度在4.8分处，该条目的原始分数即为4.8分。各维度中，一般躯体健康、心理健康、家庭及社会功能评分越高，表示生存质量越好;症状与一般副反应评分越高，表示生存质量越差。评分方法：经本院多名医学专家及统计学专家采用特尔菲法为各测量条目附权重(见表1)，生存质量总分=一般躯体健康评分+心理健康评分+社会家庭功能评分+症状与一般不良反应评分+特殊不良反应评分+自我生存质量评价。该问卷经日本学者[5]的一项研究表明，适用于对东方人乳腺癌患者的生存质量评价，其重测信度和内部一致性较高，并具有一定的区分效度。

　　1.3 调查方法

　　由经统一培训的调查员对接受调查者进行问卷面访，由督导员及时复核问卷内容完整无误，4d后抽查被调查者中19人重复问卷面访，得到一致答案。

　　1.4 生存质量影响因素的多因素分析

　　应用多元线性回归中的逐步回归法(stepwise method)分析生存质量总分及生命质量各维度评分的影响因素。应变量为生存质量总分及各维度评分的实测值。自变量的设置：年龄以实足年龄纳入线性模型，文化程度、家庭人均月收入、配偶健康状况、医疗费用及报销比例、治疗距确诊时间、疾病分期、手术效果以等级变量纳入模型，性别、职业、婚姻状况、是否借钱、是否患其他疾病、是否复查、精神刺激史、手术术式转换为哑变量后纳入模型。

　　1.5 统计学处理

　　应用Foxpro 10.0建立数据库,所有问卷资料以双录入方式经验证无误后进行整理、分析。采用SPSS13.0统计软件,用方差分析和多元线性模型拟合进行统计学分析。

　　2 结果

　　2.1 一般特征

　　调查对象的文化程度分布为:初中及以下57例(55.9%)，初中以上45例(44.1%) ;家庭月收入中位数644元/月，四分位间距为(444～844元) 。自费36例(35.3%)，全额及部分报销66例(64.7%)，其中因病借钱者43例(42.2%)。

　　2.2 生存质量评分情况

　　在本次研究的102例患者中，生存质量总分为(53.47±8.57)分。根据调查员对患者评分结果所算出的41个条目中，最低两项为害怕肿瘤转移及经济困难，分别归属心理健康及社会家庭功能。单项评分最低的10个条目见表2。表1 生命质量权重及各测量维度评分情况表2 单项评分最低10个条目比较

　　2.3 治疗方式对生存质量的影响

　　本次调查显示采用手术加化疗治疗的患者,主要在心理健康评分、一般躯体健康评分及总分这三方面低于采取非手术非化疗治疗的患者,见表3。

　　2.4 生存质量的多因素分析

　　手术效果与生存质量总分、一般躯体健康评分、心理健康评分、自我生存质量评价均呈正相关(P<0.05),乳腺癌改良根治术与生存质量总分呈正相关(P<0.05),疾病分期与自我生存质量评价呈负相关表3 不同治疗方式对患者心理健康评分、一般躯体健康评分及总分的影响 与非手术非化疗比较,*P<0.05,**P<0.01。

　　(P<0.01),因病借钱与生存质量总分及各维度评分均呈负相关(P<0.05)，见表4。手术效果与不良反应呈正相关(P<0.01),见表5。

　　3 讨论

　　3.1 乳腺癌生存质量的评价及影响因素

　　生存质量来源于社会科学，起步于上世纪30年代，经过半个多世纪的发展已成为医学研究中的一个表4 生存质量总分及各维度评分的影响因素的多元线性逐步回归模型5 一般不良反应和特殊不良反应评分的影响主要内容，是一个主观和客观相结合、多维的综合性概念，它涉及健康、文化、心理、价值等多个领域。 WHO将生存质量定义为“个体根据其所取的文化背景、价值系统决定对自身生活的主观感受，它受个体目标、期望值、标准和个体的关注点等因素的影响”[6]。目前这一概念也作为衡量整体健康水平的指标。因此所患疾病的状态好坏不能完全用疾病对患者本身所造成的负担来评价，如肿瘤大小、恶性程度等,还应考虑到诸如经济负担、社会家庭功能、交往能力、心理因素等都做为评价指标而进行生存质量的研究。

　　3.2 绝经后乳腺癌患者生存现状

　　当今,人口老龄化使得绝经后乳腺癌发病率呈逐年增加趋势，已引起社会对绝经后乳腺癌患者生存质量的广泛重视。绝经后，妇女卵巢功能减退，雌激素水平降低，孕激素分泌停止，肿瘤细胞周期中S-时相比值低，乳腺组织疏松，淋巴结转移相对较晚等原因，使得绝经后乳腺癌的预后较青年乳腺癌更好，前者侵袭性较弱，疾病发展较慢，中位生存时间也较青年乳腺癌长[7]。本调查结果显示，绝经后乳腺癌患者生存质量评价总分及各测量维度的及格率均低于50%，形势不容乐观。而在各维度中“经济困难”以及“害怕肿瘤转移”评分最低(表2)，而不是躯体症状本身，出现了明显的失衡。可见虽然通过各种治疗手段延长了乳腺癌患者的生存期，但患者的生存质量并没有提高。因此，对绝经后乳腺癌患者的生存质量进行多因素分析，针对薄弱环节进行改进，将对改善绝经后乳腺癌患者的生存质量具有重要意义。

　　3.3 治疗方式对生存质量的影响

　　目前，乳腺癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗[8]。根据手术切除范围分为乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术、乳腺全切术和乳腺部分切除术。手术治疗方式的选择是根据病人的疾病分期而定[9]，而与是否绝经无关。本次调查对单纯手术组、手术配合化疗组以及非手术非化疗组(即生物疗法，中医中药等)患者生存质量的比较，其结果为：手术配合化疗组的一般躯体功能评分、心理健康评分以及生存质量总分均低于非手术非化疗组，表明手术加上化疗的治疗方式虽然对肿瘤的治疗较彻底，但对人体带来较大打击。这提示，对绝经后患者的治疗方式的选择，要充分考虑治疗对生存质量的影响(见表3、5)。

　　本研究显示，手术效果和生存质量有明显的关系，手术效果好可促进患者的一般躯体健康和社会家庭功能的恢复。同时,手术效果好的患者,其心理健康要优于效果差的患者。为此,在术前、术中及术后应采取必要的辅助治疗手段,如术前精心准备,耐心解释以消除患者顾虑;术中力争在彻底切除肿瘤,减少复发的同时积极保留肢体功能;术后积极处理并发症并指导患者进行上肢功能锻炼等,努力改善患者的手术效果进而提高患者生存质量。

　　3.4 绝经后乳腺癌患者心理因素对生存质量的影响

　　绝经后女性内分泌发生一系列的变化，常导致其心理出现不同程度的抑郁,加上对疾病的担忧，从而出现症状不一、轻重不等、时间长短各异的全身或局部表现。文献报道[10]，围绝经期抑郁症，焦虑症的发病率较高，而青年女性患者则较少出现抑郁症。本调查中“害怕肿瘤转移”及“工作中受到信任和重用吗”其维度处于明显靠后的位置(见表3)。可见，绝经后患者由于抑郁和对疾病的恐惧，明显影响其心理健康，降低了生存质量。另外，部分乳腺癌患者行根治性手术破坏了女性第二性器官的完整性,患者除了担心生命受到威胁外,女性性征的丧失再次产生心理负担，多因素的同时存在，导致精神抑郁、焦虑、痛苦、绝望等,降低患者的生存质量。本调查也显示心理健康评分与生存质量评分成正相关。资料分析表明(见表1)，绝经后乳腺癌患者的生存质量在心理健康和社会家庭功能两个维度上其分值均低于国内报道的总体乳癌患者的相应维度。这应与绝经后乳腺癌患者的自身特点有关，如：绝经后体内仅有低水平的雌激素;催乳激素浓度的降低;心理负担等多种因素的存在，影响患者家庭生活质量(见表2)，同时社会支持也出现下降(见表1、表4)。Leak[11]等人对平均年龄为56岁的乳腺癌患者研究后指出，对其进行面对面心理干预,与患者的生存质量明显相关。因此，在诊治绝经后乳腺癌患者的过程中应用心理学的方法与理论，对其进行心理干预，通过语言引导感情支持，减轻患者心理负担;术式选择应在彻底切除肿瘤的前提下，尽量选择功能保留手术;对患者的内分泌变化给予相应药物替代治疗，改善其症状;同时关注其家庭社会功能应做为一项重要内容，纠正患者及配偶对家庭生活质量的错误认识，以期提高绝经后乳腺癌患者的家庭生活质量及总体生存质量。

　　3.5 经济状况对患者生存质量影响

　　本调查采用多元线性回归对结果进行分析后发现,对生存质量各个维度影响最大的为经济因素,其中主要为因病借钱者43例(42.2%)或费用报销比例较低。当前我国老年妇女经济收入普遍较低，其主要经济来源多为家庭其他成员供给、自己劳动所得及退休金，收入低且不稳定。患病后因经济原因未及时就诊，造成病情的发展和加重。同样，在住院过程中无医疗保障的患者在本次调查中“因病借钱”这项上尤为突出。徐振霞等[12]研究乳腺癌患者生命质量发现，公费医疗患者的生活质量明显优于自费医疗患者。因此，完善医疗保障制度，改善老年妇女的经济状况，减轻患者医疗负担是提高患者生存质量的重要因素。另外，在经济、便捷的前提下，应尽早发现疾病。沈德娟等[13]指出，超声诊断具有经济，简便，准确的特点，是诊断乳腺癌的首选方法。因此，对于疑似乳腺癌患者，可首选超声诊断检查，尽量减少经济支出，增大疑似患者的普查范围，早发现早治疗，提高乳腺癌患者的生存质量。

　　综上所述，对于绝经后乳腺癌患者所采取的治疗目的不仅要延长其生存期，还应更大程度上考虑到生存质量，强调在帮助患者克服心理障碍，减轻医疗负担等方面给予关注。另外，治疗方式的选择，减少术后并发症，预防绝经导致的合并症方面也应给予足够重视，在延长癌症患者生存期的同时，最大程度提高癌症患者的生存质量。

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