二十极Halo导管标测三尖瓣环指导右侧旁路消融

　　作者：王业松,冯冲,唐安丽,何建桂　　作者单位：中山大学附属第一医院心血管内科， 广东 广州

　　【摘要】【目的】探讨20极Halo导管置于冠状窦，同步标测二尖瓣环和三尖瓣环是否可以指导右侧旁路导管消融。【方法】 分别放置希氏束电极、右室电极和Halo电极。Halo导管置入冠状窦，同步标测二尖瓣环和三尖瓣环。在心室起搏或顺向性心动过速识别最佳室房(V-A)融合和最早心房激动，或在窦性心律识别最佳房室(A-V)融合和最早心室激动。【结果】 16条旁路由Halo电极和希氏束电极准确识别：5条位于右后间隔，3条位于右前间隔，8条位于右侧游离壁。消融导管在相应位置快速标测和记录到最佳V-A融合和最早心房激动或最佳A-V融合和最早心室激动。所有旁路均消融成功。平均程序时间为(58 ± 18) min，X线曝光时间(26 ± 8) min。随访(26 ± 18)月未见并发症和复发。【结论】 置于冠状窦和三尖瓣环Halo电极和希氏束电极可以快速确定右侧旁路的位置，指导成功消融，缩短程序时间和X线曝光时间。

　　【关键词】 旁路; 标测; 导管消融

　　Abstract： 【Objective】 To investigate whether a 20-pole Halo catheter inserted into the coronary sinus (CS) to simultaneously map mitral valve annulus and the tricuspid valve annulus (TVA) could guide the catheter ablation of right accessory pathway (AP). 【Methods】 Two 4-pole catheters were positioned in His bundle area and right ventricle， respectively， and a Halo poles was inserted into the CS to simultaneously map mitral valve annulus and the TVA. The accessory pathway location was identified using the sites of optimal ventricular-atrial (V-A) fusion and earliest atrial activation during ventricular pacing or orthodromic tachycardia， or the sites of optimal atrial-ventricular (A-V) fusion and earliest ventricular activation during sinus rhythm. 【Results】 Sixteen AP locations were correctly identified by the Halo poles and the His bundle poles in the following positions： right posteroseptal 5， right anteroseptal 3， and right free wall 8， where the ablation catheter rapidly maped and recorded the optimal V-A fusion and the earliest atrial activation， or the optimal A-V fusion and the earliest ventricular activation. All APs were successfully ablated. Mean procedure time was (58 ± 18) min， and fluoroscopy time was (26 ± 8) min. There were no complications and recurrences during (26 ± 18) months follow-up. 【Conclusion】 A Halo poles positioned at the CS and the TVA and a His bundle poles can rapidly locate right-sided AP， guide successful ablation and shorten procedure time and fluoroscopy time.

　　射频导管消融是根治房室旁路参与的折返性心动过速的首选方法。经左锁骨下静脉或右颈静脉放置冠状窦4极或10极电极，消融导管经短动脉鞘逆行主动脉或行下腔静脉标测和消融二尖瓣环或三尖瓣环的心内膜，是电生理医生普遍采用的方法。这种常规导管标测和消融方法对绝大多数房室旁路都能达到成功消融的目的。右侧房室旁路导管消融远较左侧旁路消融困难，其主要原因：①右侧旁路缺少象左侧旁路易标测的冠状窦结构。②消融导管逐点标测三尖瓣环对经验缺乏的电生理医生来说不仅困难，而且即使在三尖瓣环标测到较好的靶点，往往也不容易将消融导管稳定地贴靠靶点处。20极Halo标测导管已用于三尖瓣环标测，指导消融典型心房扑动[1]。我们采用20极Halo标测导管标测右房的房性心动过速也获得较好的结果[2]。自2005年10月我们开始尝试用20极Halo标测电极标测三尖瓣环，探讨其是否可以有效地指导右侧旁路的导管消融。

　　1 材料和方法

　　1.1 临床资料

　　2005年10月至2009年12月连续16例经临床心电图或/和心内电生理检查诊断为右侧房室旁路，显性预激者12例，隐匿性预激4例。16例中，男10例，女6例，年龄12 ～ 52岁(36 ± 23)岁，均有反复心动过速发作史1 ～ 20年，其中3例为外院导管消融失败的病例。临床常规检查显示三尖瓣下移畸形1例，其余病例未发现有器质性心脏病。

　　1.2 电生理检查

　　常规放置希氏束电极，右心室电极和20极Halo标测电极。20极Halo标测电极经左股静脉送入右房中部，弯曲电极端，远端电极送入冠状窦，近端电极贴靠三尖瓣环，同步标测二尖瓣环和三尖瓣环(图1A)，记录心腔双极电图和体表心电图。经高位右房和右室心尖部递增起搏和程序期前刺激评价房室和室房传导，并诱发心动过速。

　　1.3 导管消融

　　20极Halo标测电极依据显性预激的旁路前传、心室起搏的旁路逆传或电刺激诱发房室折返性心动过速对三尖瓣环的旁路进行初步标测定位。消融导管在20极Halo标测电极初步标测定位的指引下，经右股静脉直接上行或通过Swartz鞘贴靠三尖瓣环，于旁路初标的部位仔细标测。显性旁路在窦性心律标测最佳房室(A-V)融合和最早心室激动点，隐匿性旁路在心动过速或心室起搏时标测最佳室房(V?鄄A)融合和最早心房激动点以确定消融靶点图。消融能量设定50 W，温度设定50 ～ 65 ℃，先试放电10 ～ 20 s左右，若旁路阻断，持续巩固放电120 ～ 240 s。消融成功终点：电生理检查显示旁路的前传及逆传功能丧失，不能诱发心动过速。

　　1.4 随 访

　　消融后，在病房观察2 ～ 3 d，每日复查心电图，出院后定期门诊随访，随访时间(26 ± 18)月。

　　2 结 果

　　16例病人中15例Halo导管成功地置入冠状静脉窦，其近端电极稳定地贴靠三尖瓣环，另一例三尖瓣下移畸形未置入冠状静脉窦，只能在右房弯曲后尽可能贴靠三尖瓣环。16例房室旁路均为单旁路。16条旁路经20极Halo标测电极和希氏束电极标测均能准确定位：5条旁路位于右后间隔，3条旁路位于右前间隔，8条旁路位于右侧游离壁。消融导管在相应位置于窦性心律标侧到最佳A-V融合和最早心室激动，或于心室起搏/顺向性房室折返性心动过速标侧到最佳V-A融合和最早心房激动消融(图1)，均获成功，无并发症。16条旁路中1条右前间隔旁路用SR1型Swartz鞘和2条右侧游离壁旁路用SR0型Swartz鞘支撑消融导管，其余消融导管均直接至旁路初步定位部位标测消融成功。平均程序时间(58 ± 18) min，X线曝光时间(26 ± 8) min。随访(26 ± 18)月，未见复发病例。

　　3 讨 论

　　常规标测消融方法是经左锁骨下静脉或右颈静脉放置冠状窦4极或10极电极，冠状窦电极只能标测二尖瓣环，而不能标测三尖瓣环，对右侧房室旁路无指导价值。另外右侧旁路标测区域较左侧旁路大。因此，右侧旁路标测消融较左侧旁路困难，其程序时间和X线曝光时间较长，成功率较低，复发率较高[3-4]。本研究采用可控20极Halo导管同步标测二尖瓣环和三尖瓣环，可快速确定右侧旁路的部位，指导消融导管精确标测和消融，提高消融成功率避免复发，缩短程序时间和X线的曝光时间。

　　常规标测消融方法由于缺乏三尖瓣环标测的参考电极，消融导管经股静脉逐点标测三尖瓣环，往往不容易确定旁路部位，即使确定了旁路部位，也不容易固定于三尖瓣环，尤其是右侧游离壁旁路，这也是右侧旁路标测消融较左侧旁路困难的另一原因。本研究显示稳定贴靠三尖瓣环20极Halo导管不仅提供旁路定位的信息，而且对消融导管有一定支撑作用，有利于消融导管稳定贴靠靶点部位，从而提高消融成功率、缩短程序时间和X线曝光时间。

　　目前对常规标测消融方法困难右侧旁路可采用以下方法解决：①插入多极导管至右冠状动脉标测，这种标测虽然可行，但有冠状动脉损伤、栓塞、痉挛和室性心律失常的风险[5]。②三维标测技术。虽然这种标测可以确定困难的右侧旁路部位，但病人需承担较昂贵的费用[6]。③经Swartz鞘标测消融。这种标测消融方法对困难的右侧旁路标测消融有很大帮助，我们已有报道[7]。本研究16条右侧旁路中有3条需用Swartz鞘支撑消融导管，方能获得成功消融。消融导管经Swartz鞘虽然能改善导管与瓣环接触的稳定性，但它不能改善右侧旁路的标测。④多极导管标测三尖瓣环，Wang等[8]报道7例经常规消融方法失败病例，采用20极Halo导管标测三尖瓣环指导消融均获成功。他们仅将Halo导管置于右房，尚未进入冠状静脉窦。本研究1例三尖瓣下移畸形病人，由于右房明显扩大，Halo导管无法置入冠状静脉窦，其余15例的Halo导管均成功地置入冠状静脉窦。我们的体会是Halo导管若仅在右房，消融导管标测过程中容易使其移位，延长标测时间。置入冠状窦 的Halo导管可稳定地贴靠三尖瓣环，消融导管标测过程中，不仅不易移动，而且对消融导管有支撑作用，有利于消融导管固定靶点的部位。

　　总之，20极Halo标测导管插入冠状窦，同步标测二尖瓣环和三尖瓣环，可改善右侧旁路的标测，稳定的20极Halo导管对消融导管有一定支撑作用，有利于消融导管稳定贴靠靶点部位，从而提高右侧旁路消融成功率、降低复发率、缩短程序时间和X线曝光时间。

　　【参考文献】

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