乳腺癌中心静脉置管后深静脉血栓形成6例临床分析

　　作者：张明帅 陈玲 作者单位：新疆医科大学附属肿瘤医院乳腺外科, 新疆乌鲁木齐830011

　　【摘要】 目的：探讨乳腺癌中心静脉置管(CVC)后深静脉血栓形成的临床特点。方法：对行中心静脉置管后深静脉血栓形成6例患者的临床资料进行回顾性分析。6例均为女性，平均年龄(48±7.5)岁;4例经锁骨下静脉置管，2例经锁骨上静脉置管，置管时间平均为86 d。所有病例均表现为患肢肿痛，经彩色B超确诊，行抗凝、溶栓、抗感染治疗。结果：6例患者肢体肿胀完全消退，疼痛减轻，2~4周后痊愈，均未发生栓塞等并发症。结论：乳腺癌中心静脉置管后深静脉血栓形成好发于中老年、留置时间长的患者。彩色多普勒超声是深静脉血栓形成的的首选诊断方法，抗凝治疗效果好。

　　【关键词】 乳腺癌 深静脉血栓 中心静脉置管

　　Clinical characteristics of deep venous thrombosis after central venous catheter(CVC) in patients with breast cancer

　　ZHANG Ming-shuai, CHEN Lin

　　(Department of Breast Surgery, Tumor Hospital, Xinjiang Medical University,Urumqi 830011, China)

　　Abstract:　Objective: To investigate the clinical characteristics of deep venous thrombosis after central venous catheter(CVC) in patients with braest cancer. Methods: The clinical data of 6 cases with deep venous thrombosis after CVC were analyzed retrospectively. all female;average age were 48±7.5; 4 cases with subclavian pathway, 2 cases with supraclavian pathway;average CVC times were 86 days. Results: All cases were with pain and swelling of upper-limb, anticoagulation, thrombolysis and antibiotics were used after diagnosis were confirmed, with no complication of embolization. Conclusion: Middle and old-aged people might be easily attacked, indwelling catheter time were too long; ultrasonic vascular examination always has positive results; anticoagulation was effective in all cases.

　　Key words: breast cancer; deep venous thrombosis; central venous catheter(CVC)

　　静脉血栓形成是静脉的一种急性非化脓性炎症并伴有继发性血管腔内血栓形成的疾病。静脉血栓的病因主要是静脉壁损伤、静脉血流缓慢、异常的血流高凝状态以及其他创伤、烧伤、分娩或严重脱水所致的血液浓缩、血液内成分及数量的改变等[1]。据统计，约15%的中心静脉置管(CVC，central venous catheter)病人发生并发症，血栓形成位居第二位,发生率约为2%~26%[2]。静脉血栓形成因静脉回流障碍而导致患侧上肢肿胀，增加病人痛苦，严重者可因栓子脱落并发肺栓塞而危及生命。因此，早期发现、及时对症治疗及提高置管后护理是至关重要的。为更好地防治乳腺癌中心静脉置管后深静脉血栓形成，本研究对我科2005年7月~2008年1月6例中心静脉置管后深静脉血栓形成患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

　　1资料和方法

　　1.1一般资料选择实施CVC置管(导管采用佛山市南海百合医疗科技有限公司生产的艾贝尔一次性无菌中心静脉导管穿刺包)的乳腺癌患者281例，其中6例发生深静脉血栓形成,均为女性，年龄最大55岁，最小41岁，平均年龄(48±7.5)岁,均为汉族。4例为锁骨下径路置管，2例为锁骨上径路置管。置管时间最长为110 d，最短为30 d，平均时间为86 d。临床症状：6例患者均为突然起病，首发症状为相应部位的肿痛，患侧上肢下垂时加重，皮肤温度升高及皮色青紫，并伴有附近关节的轻度功能障碍;2例无发热，4例伴有发热，其中1例体温超过38.5℃，2例伴有浅静脉曲张。实验室检查：3例白细胞计数升高， 2例血小板计数轻度降低;6例患者的出凝血时间、血浆纤维蛋白原含量及纤维蛋白(原)降解产物水平、血沉均无异常。6例患者的肝、肾功能、空腹血糖、心肌酶学、血氧分压均正常。影像学检查：6例患者血管彩色多普勒均证实深静脉血栓形成，2例血栓位于颈内静脉至锁骨下静脉，4例位于腋静脉至锁骨下静脉近端。

　　1.2治疗方法6例患者一经确诊立即拔出中心静脉留置管，然后行扩容治疗：经患肢恒速静脉输注低分子右旋糖酐500 ml，每日1次;抗凝治疗：速避凝(低分子肝素钙)0.4 ml腹壁皮下注射，每日2次，防止血栓继续形成;溶栓治疗：尿激酶首次剂量5×104 U溶解于生理盐水100 ml内经患肢输入，30 min滴完;继用10×104 U溶解于生理盐水100 ml内缓慢静脉输注，每日1次;抗炎补液：健侧肢体静脉输注抗炎及补液治疗。用药期间严密观察有无出血倾向，包括皮肤、黏膜瘀点、瘀斑、紫癜、牙龈出血、咯血、便血等。

　　2结果

　　6例患者使用抗凝治疗后肢体肿胀均完全消退，疼痛减轻，2~4周后痊愈，均未出现栓塞等并发症。出院后随访6个月~1年，均无再发。用药期间未见出血倾向。

　　3讨论

　　3.1静脉血栓形成机制肿瘤细胞能直接活化凝血系统产生凝血酶，或者通过激活单核细胞制造和表达促凝物，间接地活化凝血系统。因此，肿瘤患者常发生静脉血栓形成，Grignani等[3]报道肿瘤患者术后并发深部静脉血栓的发病率是非肿瘤患者的2倍;同时，在化疗过程中应用造血集落刺激因子可能增加血栓形成的危险。有研究证明，中心静脉置管与上肢静脉血栓发生有密切关系，而肿瘤患者发生的危险性更大[3]。本组置管后上肢深静脉血栓形成发生率为2.1%，与文献报道相似。肿瘤细胞膜上还可产生少量凝血酶，导致血小板的黏附并沉积于血管内皮,使内皮细胞的功能受损，造成血栓形成前状态。肿瘤患者进行化疗可造成抗凝物质的减少，化疗药物对血管壁的损伤也是形成静脉血栓的重要原因[4]。本组6例均为化疗期间发生血栓，置管时间平均为86 d，导管长期置于血管中对血管内皮细胞存在机械性刺激，内皮细胞损伤可释放组织因子，起到促凝作用[5]。肿瘤患者因衰竭、手术等原因长期卧床，都可造成血液的淤滞，使激活的凝血因子不能被正常的血流稀释和清除。中心静脉置管后，静脉内局部血流缓慢，而且血流淤滞将导致内皮细胞的缺氧损害，内皮抗凝功能的异常也可造成血栓前状态。

　　3.2血栓形成后的治疗及预防主要采取溶栓或活血化瘀治疗。治疗期间密切观察有无出血倾向，如皮肤有无出血点、血小板计数及出凝血时间有无异常等。抬高置管侧肢体并予以制动，症状减轻时再拔出导管，防止血栓脱落。医务工作者应向患者及家属宣教各种栓塞的临床表现，制订应急预案，发现异常及时处理。本组6例患者及时发现形成的血栓并给予溶栓治疗，用药期间未出现出血倾向及血栓栓塞等并发症。CVC置管后应定期测量患者臂围，并对比左右两侧有无肢体肿胀，以便及时发现有无血栓形成;向患者宣教CVC置管侧肢体应避免重体力活动，可通过增加松握拳等活动的次数、行上臂湿热敷等方法促进血液循环;睡眠时尽量避免长时间压迫置管侧肢体。彩色B超检查可以观察静脉腔内彩色血流信号、充盈缺损、血流频谱改变情况及挤压对其影响等，亦可观察静脉造影未显示段的状况，在静脉血流动力学发生紊乱之前即还没有症状时即可作出诊断，不失为一种方便、有效的检查方法[6],而且具有可反复监测、动态观察的优点。本组6例病人及时行超声检查均显示血栓形成。因此，一旦发现置管侧臂围增加或患者主诉置管侧肢体及颈部酸胀不适时，应及时行彩色B超检查，了解置管处情况。CVC可以保护肢体浅表血管网，减少反复静脉穿刺给患者带来的痛苦,已广泛应用于临床。但置管后一旦血栓形成栓子脱落可致重要脏器栓塞而引起严重后果，故应给予特别重视。对中心静脉置管后患者实施严密监测，对有血栓形成高危因素的患者及早采取预防、治疗、护理措施以防止血栓形成。

　　【参考文献】

　　[1]刁永书，李虹，许辉琼，等.肿瘤患者PICC致静脉血栓的原因分析和护理[J].中国实用护理杂志，2005，21(6):3-5.

　　[2]Merrer JD, Jonghe B, Colliot F, et al. Complications of femoral andsubclavian venous catheterization in critically ill patients:A randomized controlled trial[J].JAMA,2001,286:700-707.

　　[3]Grignani G, Paccdhiarini L, Pagliarino M. The possible role of bloos platelets in tumour growth and dissemination[J].Haematologica,1986,71(3):245-255.

　　[4]Levine MN. Prevention of thrombotic disorders in cancer patients undergoing chemotherapy[J].Thromb Haemostas,1997,78(1):133-136.

　　[5]Kearns PJ, Coleman S, Wehner JH. Complication of long term-catheters:a randomizied trial of central vs peripheral tip location[J]. JPEN,1995,20:20-24.

　　[6]谢秀芳，王莎莎，张宏.彩色多普勒超声对急性下肢深静脉血栓的诊断及疗效评价[J].广东医学，2000，21(8):655-656.